全膝關節置換術后急性疼痛患者創傷后成長水平及影響因素分析

黃新華，蕭志明，王冬兒

(佛山市中醫院 廣東佛山528000)

創傷后成長(PTG)是指個體在經歷疾病、事故或手術等創傷性事件后做出積極反應，進而獲得心理、思維與認知等方面的成長，對個體心理健康與生活質量的改善具有重要意義[1-2]。全膝關節置換(TKA)是一類創傷較大的骨科手術，術后患者常因對線不良、膝關節粘連、假體松動、膝關節不穩等因素出現急性疼痛[3]。急性疼痛會使患者出現一定程度的負性情緒，部分PTG水平較高的患者能正確看待并處理負性情緒，PTG狀況良好，這有利于疼痛癥狀的改善；但也有部分患者因無法及時消除負性情緒，導致生理與心理上承受的痛苦加重，繼而影響患者PTG水平，影響術后功能恢復[4]。本研究觀察TKA術后急性疼痛患者PTG水平，分析可能導致TKA術后急性疼痛PTG低水平的影響因素，旨在為改善TKA術后急性疼痛患者PTG狀況提供指導。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月1日～2020年1月1日本院符合條件的100例TKA術后急性疼痛患者臨床資料。納入條件：①初次接受TKA治療；②單側手術；③自覺疼痛；④臨床資料與影像學資料完整。排除條件：①伴有智力異常或精神疾病；②同時接受TKA以外的外科手術；③合并惡性腫瘤；④伴有慢性疼痛。男55例、女45例，年齡50～85(67.67±12.34)歲；受教育程度：初中及以下29例，初中以上71例；家庭月收入：≤4000元40例，>4000元60例；配偶狀況：有73例，無27例；疾病類型：類風濕性膝關節炎43例，退變性膝關節炎57例。

1.2 方法 ①PTG狀況評估：TKA術后采用PTG評定量表(PTGI)[5]評估患者PTG水平。PTGI量表包括人際關系、新可能性、個體力量、精神變化、對生活的欣賞共5個維度20個問題，采用0～5分計分法，滿分100分，評分越高表示患者PTG水平越高。高PTG水平：PTGI評分≥58分；低PTG水平：PTGI評分<58分。②患者入院后發放一般資料調查表：統計患者的性別(男、女)，年齡(22～40歲、41～65歲)，受教育程度(初中及以下、初中以上)，家庭月收入(≤4000元、<4000元)，配偶狀況(有、無)，宗教信仰狀況(有、無)，疾病類型(類風濕性膝關節炎、退變性膝關節炎)，發病部位(左膝、右膝)。③TKA術后統計患者疼痛性質：脹痛，刺痛，酸麻痛。采用領悟社會支持量表(PSSS)[6]評估患者的領悟社會支持水平，該表包括家庭支持、親朋支持、其他支持共3個維度12個問題，采用1～7分計分法，滿分84分，評分越高表示患者的領悟社會支持水平越高，<36分為低水平、37～60分為中水平、>60分為高水平。采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]評估患者的焦慮程度，該表包括焦慮心境、抑郁心境、失眠、心血管系統癥狀、胃腸道癥狀、肌肉系統癥狀、感覺系統癥狀、呼吸系統癥狀、泌尿系統癥狀、自主神經癥狀、認知功能、害怕、緊張、談話時表現，共14個項目，采用0～4分計分法，滿分56分，患者得分>14分表示有焦慮心理。采用漢密頓抑郁量表(HAMD)[8]評估患者抑郁程度，該表包括抑郁情緒、睡眠不深、末段失眠、工作及興趣、阻滯、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重下降、自知力、早晚情緒變化、人格解體或現實解體、偏執、強迫癥、能力衰退感、絕望感、有罪感、自卑感、自殺、激越、入睡困難，共24個項目，其中14個項目采用0～4分計分法、10個項目采用0～2分計分法，滿分76分，患者得分>20分表示有抑郁心理。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件處理數據。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；TKA術后急性疼痛患者PTG水平影響因素的多因素分析采用Logistic回歸分析檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TKA術后急性疼痛患者PTG狀況 100例TKA術后急性疼痛患者中，高PTG水平38例、占38.00%，低PTG水平62例、占62.00%。100例患者的人際關系評分為(17.47±3.01)分，新可能性評分為(12.29±2.98)分，個體力量評分為(12.12±2.13)分，精神變化評分為(6.21±1.47)分，對生活的欣賞評分為(8.01±1.78)分，總分為(56.10±7.23)分。

2.2 影響因素單因素分析 單因素分析顯示，性別、年齡、配偶狀況、宗教信仰狀況、疾病類型、發病部位、疼痛性質、焦慮對TKA術后急性疼痛患者的PTG水平影響無統計學意義(P>0.05)，受教育程度、家庭月收入、領悟社會支持水平、抑郁可能是患者PTG水平的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 TKA術后急性疼痛患者PTG低水平的單因素分析(例)

2.3 多因素Logistic回歸分析 以TKA術后急性疼痛患者的PTG水平為因變量，PTG低水平賦值為“1”，PTG高水平賦值為“0”；以受教育程度、家庭月收入、領悟社會支持水平、抑郁為自變量并賦值，具體賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，受教育程度(初中及以下)、家庭月收入(≤4000元)、領悟社會支持水平(低水平)、抑郁(是)是TKA術后急性疼痛患者PTG低水平的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 TKA術后急性疼痛患者PTG水平的影響因素自變量賦值表

3 討論

PTG可以從思維、心理、認知等多方面影響外科手術患者術后恢復，故近年來對PTG的研究愈發受到臨床重視。TKA常并發急性疼痛，危害患者心理健康，進而影響患者PTG水平。本研究顯示，100例TKA術后急性疼痛患者中，高PTG水平的患者僅占38.00%，且100例患者的PTGI各維度評分及總分均處于較低水平，提示TKA術后急性疼痛患者的PTG狀況普遍不佳。而明確TKA術后急性疼痛患者PTG水平的影響因素，有利于指導臨床進行合理干預，改善患者PTG狀況，促進患者術后恢復。

本研究經初步單因素分析發現，受教育程度、家庭月收入、領悟社會支持水平與抑郁可能是TKA術后急性疼痛患者PTG水平的影響因素；據此進一步行多因素Logistic回歸分析發現，受教育程度在初中及以下、家庭月收入≤4000元、領悟社會支持水平低與抑郁是TKA術后急性疼痛患者PTG低水平的影響因素。受教育程度低的患者對術后急性疼痛的認知較為片面，可能會出現“疼痛無法改善”“疼痛長期存在”“疼痛是由更嚴重的疾病引發”等消極觀念，使得患者不能積極應對創傷。此外，受教育程度低會影響TKA患者與醫護人員的交流，導致患者消極情緒難以被排解甚至不斷加重，繼而PTG水平低下[9]。因此，對受教育程度低的TKA患者，醫護人員應采用通俗易懂的健康教育方式，告知其術后急性疼痛是可控的，并對患者疼痛知識進行量化評估，為健康教育方案的制定提供參考[10]。醫護人員還應親切、耐心地對患者進行心理干預，消除患者不良情緒。家庭經濟狀況差的TKA患者面臨的經濟負擔較重，也會導致消極情緒，進而影響患者PTG水平。對此類患者，醫護人員應告知其保持良好心態與較高依從性有助于術后恢復，可縮短住院時間，繼而減少住院費用。此外，醫護人員還應提升干預質量，采用多學科聯合的護理模式，以縮短患者住院時間[11]。既往研究已證實，良好的社會支持可為個體提供滿意的生存環境與交流體驗，增強個體對生活的信心，是提高個體PTG水平的重要因素[12]。本研究發現，領悟社會支持能力水平對TKA術后急性疼痛患者PTG狀況的改善同樣重要。領悟社會支持是個體主觀上能感受到的社會支持，提高領悟社會支持水平可使個體更好地感受到理解、支持與尊重，繼而獲得良好情緒體驗，改善自身應對創傷的方式[13]。此外，住院患者領悟社會支持水平高也有助于良好醫患、護患關系的建立，進而提升干預質量[14]。相關報告指出，受教育程度會影響住院患者領悟社會支持水平[15]。可見在TKA手術患者的健康教育中加入社會支持相關知識的講解十分重要，有利于提升患者領悟社會支持水平和術后PTG水平提升。抑郁是患者術后常出現的不良心理，會導致患者情緒低落、意志衰退，不利于改善PTG水平。焦點解決短程治療能引導人認識自身能力與優勢，接納與承諾療法則能引導人接納自身的負性情緒并做出積極應對；有研究證明，以上兩種干預模式可改善骨科手術患者術后焦慮、抑郁心理，提高患者生活質量[16-17]。本研究顯示，焦慮對TKA術后急性疼痛患者的PTG水平影響無統計學意義(P>0.05)，分析原因可能在于本研究屬于回顧性分析，病例的選取受限。因此，TKA術后急性疼痛患者PTG水平的影響因素，仍需開展大樣本前瞻性研究。

綜上所述，TKA術后急性疼痛患者的PTG狀況普遍不佳，受教育程度低、家庭月收入低、領悟社會支持水平低與抑郁是患者PTG水平低的影響因素，而改善健康教育與心理干預的方式、提升干預質量、講解社會支持相關知識、應用對抑郁有效的特殊護理模式等是改善患者PTG狀況的可靠措施。