分層管理在髖部周圍骨折患者靜脈血栓栓塞癥預防中的應用

凌衛(wèi)紅，羅銀珍，陸乳燕，李 青

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇昆山215300)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺動脈栓塞(PTE)。DVT是臨床常見周圍血管疾病及并發(fā)癥，指血液異常凝結于靜脈內，導致靜脈腔完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病，部分患者血栓脫落后隨血液流動至肺動脈，造成PTE發(fā)生[1]。手術治療是髖部周圍骨折的主要治療方法，但手術屬于VTE發(fā)生的一大影響因素。有研究認為，骨折后VTE發(fā)生率較高，若不使用抗凝藥物進行預防，則VTE發(fā)生率顯著高于普通人群[2]。實施有效的護理措施對預防VTE有一定作用，此前有研究證實，對骨折術后患者實施科學有效的預防護理措施能降低VTE發(fā)生率。分層管理是依據患者病情嚴重程度、患者自身的行動能力實施不同的護理措施[3]。本研究旨在探討分層管理預防髖部周圍骨折患者VTE形成的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日我院關節(jié)骨科收治的102例髖部周圍骨折患者為研究對象。納入標準：①因髖部周圍骨折行手術者；②年齡>18歲者；③意識清醒，能正常交流溝通者；④充分知情同意者。排除標準：①雙側肢體手術者；②術前長期行抗凝治療者；③6個月內存在其他大型手術史者；④癱瘓或不全癱瘓者；⑤合并出血性疾病、血栓病史者；⑥存在精神狀態(tài)異常或語言交流障礙者；⑦合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑧先天性髖關節(jié)發(fā)育不良者；⑨孕期或哺乳期婦女。采用隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各51例。研究組男23例、女28例，年齡(56.85±6.78)歲；手術方式：髖關節(jié)置換22例，股骨髓內固定18例，股骨髓外固定11例。對照組男25例、女26例，年齡(57.02±6.92)歲；手術方式：髖關節(jié)置換21例，股骨髓內固定17例，股骨髓外固定13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)術后護理，包括體位護理、呼吸管道護理等，嚴密監(jiān)測患者病情變化及生命體征。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施分層管理。分層管理標準：患者入院后采用Autar量表[4]進行評估，Autar量表涵蓋患者年齡、體質指數(BMI)、高危基礎疾病、是否合并外傷、活動受限情況、危險因素共7個模塊，根據得分對患者進行分層。患者Autar量表得分≤10分為低風險組，11～14分為中風險組，≥15分為高風險組。①低風險組護理：由護齡<5年的低年資干預人員進行護理。干預人員指導患者術前多飲水，戒煙酒，避免進食高脂、高膽固醇食物。術前對患者進行VTE健康教育，告知患者發(fā)生原因、預防措施、術后功能鍛煉方法、術后飲食控制，此過程中若患者存在疑問則及時答疑。術后抬高患者下肢促進靜脈血液回流。術后每天觀察患者雙下肢周徑、評估患者肢體是否存在腫脹、疼痛感。由干預人員指導患者進行主動踝泵運動，股四頭肌等長收縮練習，練習頻率為每組動作20下，每日10組，可根據患者病情及恢復情況調整時間。在對患者進行靜脈穿刺時選擇彈性較好的血管，避免因反復穿刺導致血管損傷。若患者出現(xiàn)負性情緒，則及時予以情緒疏導，避免負性情緒積累。②中風險組護理：在低風險組基礎上由高年資護士實施護理干預。使用氣壓治療，通過袖帶充氣產生的梯度壓力均勻加壓于小腿下1/3處、1/2處、上1/3處，促進下肢血流回流，加快下肢回心血流速度，預防VTE形成。③高風險組護理：由主管護師在中風險組護理基礎上進行護理干預。在醫(yī)生指導下使用抗凝藥物。指導患者穿戴梯度彈力襪，每天早起前穿戴，注意防止皺褶處對皮膚的壓迫，脫下后觀察下肢皮膚色澤、水腫情況。此干預過程持續(xù)至患者出院。

1.3 評價指標 ①比較兩組VTE發(fā)生率。DVT診斷標準[5]：患者肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛；患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；淺靜脈怒張；Homans征陽性；急性期血漿D-二聚體水平高于正常范圍；排除急性動脈栓塞、急性淋巴管炎、原發(fā)性盆腔腫瘤、小腿損傷性血腫、小腿肌纖維組織炎等疾病。PTE診斷標準[6]：患者典型癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、畏寒、冷汗、循環(huán)衰竭、心搏驟停。確診性檢查：計算機斷層掃描及肺動脈造影。②于干預前及干預后采用多功能血管病診斷儀檢測節(jié)段性靜脈容積(SVC)、靜脈最大流出量(MVO)。③比較兩組干預前后功能綜合評定量表(FCA)[7]評分及健康信念水平。采用FCA對軀體功能進行評估，包括運動功能、認知功能2個維度，共18個條目，采用1～6分Likert 6級計分法，患者得分越高表示軀體功能越好。于干預前及干預后采用骨科大手術患者下肢深靜脈血栓健康信念問卷[8]進行評估。該問卷涵蓋感知疾病的易感性、嚴重性、感知健康行為的益處、障礙、行為線索、自我效能6個維度，27個條目，采用1～5分Likert 5級計分法，患者得分越高表示相應知識水平越高。

2 結果

2.1 兩組VTE發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組VTE發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后SVC、MVO比較 見表2。

表2 兩組干預前后SVC、MVO比較

2.3 兩組干預前后FCA評分及健康信念水平比較 見表3。

表3 兩組干預前后FCA評分及健康信念水平比較(分，

3 討論

髖部周圍骨折患者多數為中老年人，患者血管彈性下降、血液黏稠度上升，易引發(fā)VTE。由于VTE早期癥狀不明顯，具備一定隱匿性，部分臨床發(fā)生VTE的患者可能因誤診漏診導致肺栓塞發(fā)生，危及患者生命安全。故應采取有效措施識別VTE高危患者，根據患者VTE發(fā)生風險進行分層管理及預防。本研究為預防髖部周圍骨折患者VTE發(fā)生，采用Autar量表對患者進行分層，并根據患者分層情況實施相應護理預防措施。

本研究結果顯示，研究組患者VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，表明分層管理有助于減少VTE發(fā)生。分析原因：①分層管理對患者、護理人員進行分層，體現(xiàn)個體化差異，充分利用護理資源，有利于護理效果提升；②分層管理中的氣壓治療通過周期性充氣、排氣有利于促使下肢產生搏動性血流，增強動脈回流的動力，改善患者下肢血流緩慢現(xiàn)象，有效防止機體內凝血因子聚集、黏附與血管內膜，可有效預防VTE形成[9-10]；③梯度彈力襪可維持患者下肢靜脈血液良好循環(huán)，保護機體深靜脈瓣膜，有利于減少VTE發(fā)生[11]；④分層管理中，干預人員對患者實施VTE相關知識教育，在干預過程中獲得患者配合，有利于護理方式順利實施，進而減少VTE發(fā)生；⑤分層管理強化了護理過程中對于各個分層患者的護理，根據患者分層結果配備不同經驗的護理人員，采取不同的VTE預防方式，通過針對性評估可有效控制患者并發(fā)癥發(fā)生。陳穎等[12]研究證實，分層管理可有效預防DVT發(fā)生，與本研究結果一致。

血流動力學指的是血液在心血管系統(tǒng)中流動的力學，主要探討血流量、血流阻力、血壓及它們之間的聯(lián)系，而VTE引起的血流動力學改變，主要是由血管阻塞引起的靜脈回流障礙及靜脈高壓[13]。本研究結果顯示，研究組干預后血流動力學指標改善程度高于對照組(P<0.05)，說明實施分層管理有利于增加髖部周圍骨折患者靜脈容量和靜脈回流量，進而減少VTE發(fā)生。從軀體功能角度來看，進行分層管理有助于髖部周圍骨折患者軀體功能恢復。影響因素可能在于分層管理有效防止患者下肢靜脈血液回流，緩解患者不良心理情緒，有助于患者配合干預人員工作，提高臨床治療效果，促進患者運動、認知功能的恢復。另外，從患者健康信念水平角度來看，研究組干預后健康信念水平高于對照組(P<0.01)，說明分層管理有助于提升髖部周圍骨折患者健康信念水平。其原因可能是患者在康復及護理過程中感受到干預人員的關注，減輕因自身病情導致的負性情緒，有利于提升患者健康信念水平。

綜上所述，對于髖部周圍骨折患者進行分層管理有助于預防VTE發(fā)生，改善患者血流動力學指標，提高其軀體功能和健康信念水平，值得臨床推廣。