防誤咽氣囊套管在原發性喉癌患者術后喉功能恢復中的應用

姜愛華，史秀紅，張艷燕*

(1.上海市交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海市200001；2.上海市楊浦區中心醫院)

臨床治療喉癌以手術為主，術后雖能保留患者呼吸功能，但由于重新建立的喉條件反射活動在術后早期并未完全形成，吻合口也未完全愈合，使患者吞咽功能和發音功能無法在短時間內恢復，進而引發吞咽功能障礙和發音障礙，對其日常飲食與語言交流造成影響，生活質量嚴重下降[1]。術后積極開展喉功能恢復訓練有利于快速提高患者吞咽功能和發音功能，改善生活質量[2]。本研究針對喉癌術后患者行功能恢復訓練配合使用防誤咽氣囊套管，患者喉功能恢復效果明顯，生活質量提升。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2020年4月30日我院收治的92例原發性喉癌患者。診斷標準：參照《喉癌單病種診療規范》和《下咽(喉咽)癌診療指南》中喉癌診斷標準[3]。納入標準：經間接喉鏡、喉斷層X線、CT、MRI檢查，結果符合診斷標準，明確腫物病變部位和性狀；無腦卒中、冠心病等心腦血管疾病；無精神障礙疾病。排除標準：存在意識障礙，無法自主或在他人幫助下完成功能訓練；因患其他疾病引起吞咽功能障礙。根據入院順序編號(1～92)分組，單數為對照組，雙數為觀察組。對照組男26例、女20例，年齡48～74(62.9±5.2)歲；病程1～4(1.6±0.5)年；癌癥類型：鱗癌37例，腺癌9例。觀察組男24例、女22例，年齡45～75(62.5±5.1)歲；病程1～3(1.4±0.3)年；癌癥類型：鱗癌35例，腺癌11例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規喉功能恢復性訓練。①吞咽功能恢復訓練：患者喉部切口未愈合期間鼻飼，待喉部切口完全愈合，鼓勵經口進食，經口進食需將患者體位調整至半坐臥位，并讓頭部偏向非手術一側，便于食物吞咽，盡量選擇蛋糕、饅頭、香蕉等經過喉部易變形且易消化的食物[4]；遵循由少至多原則，如果患者吞咽功能恢復良好，無明顯吞咽障礙，可讓患者在護理人員指導下自行經口進食，進食時要緩慢吞咽，避免損傷喉部切口；如果患者吞咽功能恢復一般，存在中度及以上吞咽障礙，指導患者先進食小塊食物，咀嚼充分后兩次吞咽，咳嗽再次吞咽1次，待患者逐漸適應，適當增加單次進食量；如果吞咽功能障礙嚴重經口進食不足，可通過鼻飼管為患者補充流質飲食；如果患者在吞咽功能恢復訓練期間發生嚴重嗆咳現象，需立即停止訓練，避免食物反流[5]。②發音功能恢復訓練：術后7～10 d在醫生指導下行發音功能恢復訓練，鼓勵患者堵管講話，日常語言利用食管語言替代，堵管講話時患者深吸氣，按壓頸部氣管造瘺，囑患者收縮咽肌，向咽腔擠壓氣體，以“打嗝”方式將氣體排出，促使喉咽皺壁振動，進而發出咽食管聲，隨后配合咽腔、牙齒、唇、鼻腔等部位發出語音聲，起初發音訓練發“啊”音，每天練習2次為宜，早、午各1次；根據患者發音功能恢復效果，逐漸增加至4～6次/d，隨后逐漸增加難度，訓練呼吸與發音的協調性，對發音時漏氣現象進行矯正[6]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上使用防誤咽氣囊套管。選用防誤咽氣囊套管為外帶套囊、內帶內套管的氣管套管，使用前用生理鹽水浸泡清洗套管，清洗完畢后常規連接置管。術后2 d 內，6～8 h行1次放氣，每次20～30 min，以避免氣囊長時間壓迫氣管黏膜，放氣前需將口腔和鼻腔分泌物清理干凈，吸痰管保持負壓進入氣管15 cm時抽出氣囊內氣管要勻速緩慢，同時及時行吸痰處理，避免發生誤吸。放氣過程不易速度過快，速度過快可能導致壓力迅速下降，使分泌物大量涌出，進而堵塞呼吸道[7]。常規訓練時氣囊充氣10 ml,根據患者誤咽嗆咳癥狀緩解情況逐漸減少充氣量，每2～3 d減少0.5 ml充氣量，如果患者在2～3 d內誤咽嗆咳忍耐程度依然未見改善，可適當延長減少充氣量的間隔時間。患者無需行氣囊充氣后，更換外加氣囊金屬氣管套管，待患者喉功能恢復后可拔除[8]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后1、42 d標準吞咽功能評價量表(SSA)評分。SSA包括臨床檢查、3次吞咽清水5 ml、1次吞咽清水60 ml 3個部分內容，評分越低表示吞咽功能越強[9]。②比較兩組患者術后1、42 d嗓音測試結果。發音功能使用嗓音測試評價，測試指標包括基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)和聲門噪聲能量(NNE)3項指標，Jitter和Shimmer值越高，聲門病變程度越高，NEE值采用負數顯示，NEE值越高，聲門噪聲越大[10]。③比較兩組患者術后1、42 d生活質量評分表(QOL)和癌癥患者生命質量測定量表(QLQ-C30)評分。QOL評價內容涉及食欲、生活態度、睡眠、精神等12項指標，滿分60分，評分越高表示生活質量越高。QLQ-C30包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能5個功能量表，惡心嘔吐、疼痛和疲乏3個癥狀量表，功能量表評分越高、癥狀量表評分越低表明生活質量越高[11]。④比較兩組患者術后1、42 d誤咽分級。根據患者誤咽程度不同分為4個等級。0級：未發生誤咽；Ⅰ 級：進流食發生輕度誤咽，進糊狀或黏度較大食物未發生誤咽；Ⅱ 級：進流食發生嚴重誤咽，進糊狀或黏度較大食物發生輕度誤咽；Ⅲ 級：進流食、糊狀或黏度較大食物均發生嚴重誤咽。

2 結果

2.1 兩組患者術后1、42 d SSA評分比較 見表1。

表1 兩組患者術后1、42 d SSA評分比較(分，

2.2 兩組患者術后1、42 d嗓音測試結果比較 見表2。

表2 兩組患者術后1、42 d嗓音測試結果比較

2.3 兩組患者術后1、42 d QOL、QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 兩組患者術后1、42 d QOL、QLQ-C30評分比較(分，

2.4 兩組患者術后1、42 d誤咽分級比較 見表4。

表4 兩組患者術后1、42 d誤咽分級比較[例(%)]

3 討論

3.1 喉功能恢復性訓練加快喉功能恢復 臨床喉癌術后患者喉功能康復訓練多包括吞咽功能訓練和發音功能訓練，其中常規吞咽功能訓練主要通過鼓勵患者吞咽食物的方式實現吞咽功能提升。本研究根據患者吞咽功能恢復情況實施不同的訓練計劃，吞咽功能障礙不明顯患者鼓勵其自行經口進食，可快速提高患者自主經口進食能力，加快喉功能恢復，吞咽功能障礙嚴重患者指導患者“三咽法”經口進食。患者行經口飲食訓練期間無需將鼻飼管拔除，一旦患者吞咽功能障礙嚴重，經口進食達不到營養支持標準，剩余飲食量可直接通過鼻飼管補充，以確保營養支持充足。給予患者分階段吞咽訓練，在保證術后有效實施腸內營養、營養支持充足的基礎上，還能對患者胃腸黏膜的完整性進行有效保護，促進吞咽功能恢復，提高生活質量。發音功能訓練主要通過提升口咽各部位協調性的方式，促進患者發音功能重建。兩項功能訓練均循序漸進，需患者長期堅持，方可改善預后。

3.2 防誤咽氣囊套管預防誤咽 喉癌患者術后因喉部損傷，喉功能嚴重下降，患者進食時易發生誤咽嗆咳，誤咽可導致患者發生肺部感染，增加治療難度，延緩術后康復。目前臨床用于防止喉癌術后患者誤咽的氣囊套管主要包括一次性帶氣囊硅膠氣管套管(無內套管)和外加氣囊金屬氣管套管兩種。本研究所用防誤咽氣囊套管取兩者優勢制成，其功能主要包括4點：防誤咽氣囊套管外有1個外接氣囊，可實現氣囊精準充氣，避免壓力過大或過小給患者氣管造成損傷，防誤咽、嗆咳效果更佳；一次性帶氣囊硅膠氣管套管由于未設內套管，清洗難度較大，行功能恢復性訓練期間容易發生痰痂堵塞，造成患者呼吸困難，而防誤咽氣管套管內置內套管，因此便于清洗，避免氣管堵塞造成的風險；外加氣囊金屬氣管套管雖然內置內套管，但是外加氣囊容易脫落，造成氣管異物，進而導致呼吸梗阻，而防誤咽氣管套管為特制氣囊套管，外接氣囊與氣管套管緊密相連為一體，基本不會發生脫落，降低呼吸梗阻的發生風險；由于防誤咽氣囊套管清洗方便，有效降低了氣管套管的護理難度，可長期使用，無需頻繁更換氣管套管，從而大幅度降低患者的造口感染發生率[12-13]。

本研究觀察組患者術后42 d SSA評分低于對照組(P<0.01)，術后42 d嗓音測試結果優于對照組(P<0.01)；觀察組術后42 d QOL、QLQ-C30功能評分高于對照組(P<0.01)，QLQ-C30癥狀評分低于對照組(P<0.01)；觀察組術后42 d誤咽0級、Ⅰ級優于對照組(P<0.05)。兩組患者雖然均行吞咽功能和發音功能訓練，但觀察組患者聯合應用防誤咽氣囊套管，避免訓練期間發生誤咽，提高訓練積極性，提升訓練效果，加快喉功能恢復，進而提高患者生活質量，降低誤咽發生率，降低誤咽分級。

綜上所述，原發性喉癌患者術后積極開展功能恢復性訓練有助于喉功能快速恢復，配合使用防誤咽氣囊套管可避免誤吸，提高訓練效果，降低肺部感染發生率，提高生活質量，值得臨床推廣。