骨科主導多學科協作模式下加速康復外科在老年髖部骨折患者圍術期中的應用

趙 琴，張 玲，訾金花*

(1.臨沂市衛生健康促進中心 山東臨沂276000；2.臨沂市人民醫院)

目前我國65歲以上的人群中，髖部骨折占全身骨折的23.79%。老年性骨質疏松并發骨折可降低患者預期壽命，長期臥床者病死率可達20%、永久性致殘率可達50%[1]。有研究顯示，老年髖部骨折患者1年內病死率為11%～33%[2]。美國骨科醫師協會老年髖部骨折診療指南指出，手術仍是治療老年骨折的重要手段。然而術后切口感染、血栓、壓力性損傷、呼吸道感染、泌尿道感染等常見并發癥嚴重降低了老年患者的生活質量，甚至危及老年患者生命。加速康復外科(ERAS)理念是指圍術期運用循證醫學證據采取有效治療、管理措施，減少并發癥的發生，盡早盡快康復，同時減少住院費用[3]。本研究對315例老年髖部骨折患者實施骨科主導多學科協作模式下ERAS圍術期護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取臨沂市人民醫院創傷外科二病區2017年1月1日～2020年12月31日收治的老年髖部骨折患者587例為研究對象。納入標準：①有外傷病史；②年齡≥65歲；③經影像學檢查明確診斷為髖部骨折(包括股骨轉子間/轉子下骨折、股骨頸骨折等)，并且在傷后24 h內來院就醫；④股骨轉子間/轉子下骨折按照Evans分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型或者Ⅴ型，股骨頸骨折按照Garden分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型或者Ⅳ型骨折；⑤均行手術治療，股骨轉子間/轉子下骨折采用閉合復位股骨近端抗旋轉髓內釘內固定治療，股骨頸骨折采用閉合復位空心螺釘內固定或人工股骨頭、全髖關節置換治療。排除標準：①病理性骨折；②多發骨折或者復合外傷；③因患有其他嚴重疾病而不能適合麻醉和手術；④不能配合手術治療。隨機分為觀察組315例和對照組272例。觀察組男148例、女167例，年齡65～95(67.4±3.2)歲；合并內科疾病：高血壓121例，糖尿病41例，冠心病58例；股骨轉子間骨折175例，股骨頸骨折134例，股骨轉子下骨折6例。對照組男130例、女142例，年齡65～93(68.2±4.1)歲；合并內科疾病：高血壓105例，糖尿病37例，冠心病42例；股骨轉子間骨折147例，股骨頸骨折120例，股骨轉子下骨折5例。患者均簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會審批。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 采取神經阻滯麻醉+連續硬膜外麻醉或全身麻醉。牽引床輔助下牽引骨折復位，“C”形臂X線透視，確認復位效果滿意后，在患側股骨粗隆上方約3.0 cm處取縱切口，依次切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜。股骨轉子間/轉子下骨折手術患者顯露股骨近端/轉子下，選擇在大轉子頂點進針擴髓后插入主釘，并使用拉力螺釘和鎖釘螺釘固定主釘；股骨頸骨折行骨折內固定術患者顯露股骨外側皮質，成倒“品”字型，打入3枚7.3 mm空心螺釘固定；股骨頸骨折行人工股骨頭/全髖置換術患者取健側臥位，采用后外側切口，顯露骨折，股骨小轉子上1.5 cm截骨，給予人工骨頭置換或髖臼磨挫/全髖假體置換。術中失血計量。

1.3 圍術期護理

1.3.1 觀察組 采用骨科主導多學科協作模式下ERAS圍術期護理。患者入院后開啟綠色通道，24～48 h內完成術前各項檢查，包括檢驗、影像、超聲等。以骨科為主導開啟多學科協作模式，骨科醫生重點分析髖部骨折的具體情況，邀請心血管內科、呼吸內科與內分泌科等相關科室醫生會診，協同制定用藥物方案。麻醉科醫生根據患者評估情況，參考《中國老年病人圍術期麻醉管理指導意見》，制定最佳麻醉方案[4]。術前血紅蛋白<90 g/L者，給予輸血，糾正貧血。①術前：有效宣傳ERAS管理理念，采用引導掃碼科室公眾號、發放術前明白紙、每日下午多媒體健康教育等多種形式向患者及家屬講解ERAS管理的理念及各項措施，提高患者及家屬的滿意度和依從性。②術中：選擇全麻/椎管內+神經阻滯。術中為了避免患者發生低體溫，除調節好室內溫度，另外采用暖風機、保溫毯等措施，使患者體溫不低于36.0 ℃，使用液體加溫裝置，使靜脈輸入的液體保持在37 ℃左右，以免影響患者的正常生理功能，降低術后感染的發生。③術后：監測患者體溫、脈搏、血壓等變化，觀察有無胃腸道反應，神志和肢體活動等情況。應用一代頭孢預防手術切口感染。采取自控硬膜外鎮痛泵加靜脈用藥聯合鎮痛，并給予胃腸黏膜保護劑預防應激性潰瘍。雙小腿應用足底靜脈泵，預防下肢深靜脈血栓發生(DVT)。指導患者早期功能鍛煉，鼓勵患者主動活動，做踝泵運動以及膝關節屈伸練習，循序漸進加強練習臀部和下肢肌肉力量，然后評估患者情況，盡早實現讓患者下地活動的目標。④疼痛管理：根據階梯鎮痛的原則進行疼痛管理，采用多模式鎮痛，術前和術后給予有效鎮痛措施。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛強度，術前超前鎮痛，疼痛分值>4分時，無特殊情況者，術前晚8時左右給予塞來昔布0.2 g口服，效果欠佳者可聯合應用弱阿片類藥物和適量鎮靜藥物。根據鎮痛藥物階梯治療的原則，術后常規給予非甾體類靜脈用藥3 d左右，必要時適當加用弱阿片類藥物，效果不理想疼痛評分仍為重度者，可以聯合應用一點強阿片類藥物和鎮靜抗焦慮藥物。⑤呼吸系統管理：密切觀察患者呼吸功能情況，尤其是既往心肺功能不好的老年患者，患者在入院和術后48 h內均要測量血氧飽和度、查血氣分析結果，綜合評估患者血氧情況，必要時給予常規低流量吸氧或面罩吸氧[PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，SaO2<90%)]。術后12 h內常規醫囑氧療，然后根據呼吸功能狀況決定是否繼續給氧。⑥飲食體液管理：麻醉前6 h禁食蛋白質，麻醉前4 h禁食碳水化合物，麻醉前2 h禁飲清飲料；術前應用平衡鹽提前水化，乳酸鈉林格500 ml緩慢靜脈滴注，尤其是對心肺功能差的患者應注意靜脈輸液速度，還應注意盡量限制含鈉離子液體的輸入，防止患者組織水腫；術后補液要科學規范，盡量減輕老年患者的心肺負擔，鼓勵早期恢復飲食，進食進水前必須評估患者具體情況，如患者術后神志清楚、無腹部等不適，術后2 h左右可少量飲水50 ml，仍無不適，可繼續適量飲水，加強觀察，然后逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食，根據體液管理原則，鼓勵患者經口進食，必要時可考慮采取鼻飼等措施補充營養，以保持水電解質平衡。⑦管道管理：由于微創技術的日益成熟，手術時間縮短，目前常規已不留置導尿管，因特殊情況需要留置導尿管時，術后次日即拔出導尿管，以盡量減輕患者痛苦和降低泌尿系感染的風險。另外，微創切口和徹底止血帶來的結果，基本實現了不放置引流管的目標，部分需要放置引流管的患者應注意管道通暢、記錄引流量，術后24～48 h根據引流量(24 h引流量<30 ml)及時拔除引流管。⑧血栓管理：根據血栓管理規范流程，實施基礎預防、物理預防和藥物預防。入院后，除了基礎預防、物理預防外，如無明顯出血禁忌，給予藥物低分子肝素預防血栓。根據ERAS管理理念，術后即可協助患者進行被動運動、肢體按摩，麻醉恢復后鼓勵患者主動活動，早期床上進行功能鍛煉，行踝泵練習和股四頭肌等長收縮，以及被動康復器CPM機(2次/d，每次1 h)。物理預防應用抗栓泵預防下肢DVT(2次/d，每次1 h)，鼓勵患者多飲水，保持大小便通常。術后常規藥物足量足療程抗凝35 d。⑨并發癥護理與管理：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球練習，病情許可時可以半坐臥位，必要時行霧化吸入及振動排痰儀治療。加強病情觀察，做好生活護理和安全管理，預防譫妄、壓力性損傷、呼吸道感染、泌尿道感染、管道滑脫等并發癥的發生。

1.3.2 對照組 入院后，告知患者一般注意事項；行實驗室及輔助檢查：血尿常規、胸部CT、心電圖、心臟彩超、血管彩超、肝腎功能、電解質、血糖、術前九項、血型、BNP、血氣分析、必要時行頭顱CT、心肌損傷標記物等檢查。術前告知患者及家屬手術時機、術式、圍術期可能發生的風險以及相應預防或處置方案，并簽署手術同意書。圍術期護理包括常規術前4 h禁飲，8～12 h禁食。術后留置導尿管及引流管護理，開放靜脈通路、遵醫囑取功能體位(患肢軟墊抬高、關節置換患者外展30°中立位防旋鞋保護)，吸氧(全麻術后或SaO2<90%)。注意觀察患者血壓呼吸、神志精神、引流量及顏色等情況。去枕平臥6 h，指導患者咳嗽咳痰，指導翻身。物理方法預防DVT(足底靜脈泵，2次/d，每次1 h)。麻醉消散后指導股四頭肌靜力鍛煉。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時長、術中失血量、輸血率，住院時間、治療費用，術后并發癥，護理滿意度(采用問卷調查，包括不滿意、比較滿意、滿意)，術后3個月根據Harris髖關節功能評分法判定患者髖關節恢復狀況(滿分100分，評分越高提示效果越滿意)。

2 結果

2.1 兩組手術時長、術中失血量、輸血率比較 見表1。

表1 兩組手術時長、術中失血量、輸血率比較

2.2 兩組住院時間、治療費用比較 見表2。

表2 兩組住院時間、治療費用比較

2.3 兩組圍術期并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組圍術期并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組Harris評分比較 術后3個月髖關節功能Harris評分，觀察組(85.32±10.06)分，對照組(71.65±9.72)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念，是指以循證醫學為根本，采用一系列圍術期優化措施，降低手術生理和心理應激和創傷，達到促進患者快優康復的目的。ERAS已經開始在骨科圍術期中應用，在減輕手術相關應激反應、減少術后并發癥及病死率、縮短平均住院日和降低住院費用方面效果顯著。ERAS通過采取循證醫學證據，在圍術期實施一系列優化措施，可減少或降低手術患者生理及心理創傷及并發癥，并在胃腸外科、骨科等領域得以推廣[5-6]。ERAS理念主要是優化圍術期各項措施，包括規范體液飲食管理、加強醫護患有效溝通、疼痛管理、血栓管理、優化麻醉方法技術、微創手術技術、加強術中管理、保溫護理、術后盡早下床活動等一系列措施，降低術后并發癥，減輕患者痛苦，加快患者康復。

多學科協作模式是在多學科合作與ERAS理念的基礎上，根據患者身體狀況與醫護需求制定方案[7]。主要特點：①運用綠色通道，快速明確診斷，縮短病情評估時間，快速制定治療、護理方案。②多學科協作制定方案，為老年患者提供個性化診療護理方案。③充分體現多學科協作優勢，制定最佳治療及手術方案、應急預案，保障患者快速康復。本研究結果顯示，患者術中失血量、輸血率、住院時間、治療費用，并發癥發生率、滿意度和髖關節功能評分均優于對照組(P<0.01，P<0.05)；這與已有研究[8-9]結果一致。分析原因：①骨科主導多學科協作模式，匯總各學科意見和建議，高效制定最佳治療及手術方案、應急預案，保障患者快速康復，減少術前等待時間，有效預防相關并發癥的發生。②多學科聯合制定有效治療方案與麻醉方式，可減輕患者應激反應。③護理人員給予患者充分健康教育和圍術期指導，有效促進患者快速康復。

本研究中，觀察組通過有效實施骨科主導多學科協作模式下ERAS圍術期護理，能夠減少術中失血量及輸血率，縮短住院時間、降低治療費用，同時能夠降低患者并發癥發生率，改善患者髖關節功能，提高老年患者滿意度，值得在臨床護理工作中積極推廣應用。