分指握球套在去皮質綜合征患兒手功能康復中的應用

王海勤，王麗娟，胡玲，張衛紅，胡艷

去皮質綜合征是由于兩側大腦皮質的廣泛損害或白質的彌漫性變性所致的特殊類型意識障礙[1]，是由深昏迷到清醒的一個過渡時期[2]，表現為眼球活動自如，有覺醒睡眠周期，對疼痛刺激有躲避、搔抓或痛苦表情，雙上肢肌張力升高，雙側手部痙攣呈集團屈曲的握拳模式(拇指內收，其余四指在拇指上方)[3]，手指伸展困難，會引起關節攣縮，限制關節活動范圍，出現不同程度的手功能障礙。手功能占個體功能的57%[4]，占上肢功能的90%。大多精細動作主要由手來完成[5]，精細的手部功能活動是兒童辨認物體、感知物體和控制環境的能力，對兒童腦部發育起到促進作用。手功能障礙是影響患兒完成日常及精細活動的重要因素[6]。有研究報道，成人患者早期應用康復器具，可以降低痙攣程度，是手功能恢復的輔助治療手段[7-9]，但其設計不適用于兒童。因此，本研究根據兒童發育年齡特點及手功能情況結合疾病臨床表現，自行設計制作了兒童分指握球套(獲國家實用新型專利，專利證號：ZL 201920268642.8)，并應用在去皮質綜合征患兒中，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年12月入住我院神經內科的去皮質綜合征患兒作為研究對象。本研究正式實施前對10例去皮質綜合患兒康復效果的預試驗顯示，住院4周后的Lindmark手功能評分為(16.78±3.52)分；預期通過分指握球套康復干預，使住院4周后的Lindmark手功能評分均值能夠上升至20分。α=0.05(雙側)，β=0.05(單側)，根據樣本量計算公式n=2×(Uα+Uβ)2×σ2/δ2，觀察組和對照組所需的最小樣本量各為31例；考慮到20%的允許失訪率，每組的樣本量為至少37例，本研究每組納入40例。以病房中線為界，以抽簽形式將病區左右兩側進行分組，隨機抽取護士站左側8間病房19張床位的患兒作為對照組，右側11間病房21張床位的患兒作為觀察組。納入標準：①符合去皮質綜合征診斷標準[1]；②患兒年齡3～7歲；③生命體征穩定。排除標準：①伴有癲癇且未完全控制；②有嚴重心血管、肝、腎、造血系統等原發性疾病；③手部皮膚有紅腫、破損或皮疹。脫落標準：①治療過程中并發其他嚴重疾病；②不能連續完成4周康復治療及評價。本研究通過醫院倫理委員會批準，患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。觀察組40例參與研究，有2例脫落(1例治療過程中并發癲癇，1例中途不能配合完成康復治療)；對照組40例參與研究，1例因中途不能配合完成康復治療而脫落。最終觀察組38例，對照組39例患兒完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組給予常規藥物治療和康復治療，康復治療包括良肢位擺放、神經肌肉促進技術、運動療法、物理因子治療等。避免在雙側手部進行輸液以免影響康復治療。觀察組在對照組基礎上佩戴分指握球套，具體方法如下。

1.2.1.1分指握球套的設計與制作 由握球手套和握力球組成。握力球為圓形，彈性PU材質，分大、小兩種型號，小號直徑5.5 cm，握力約5.8 kg，用于3～5歲患兒；大號直徑6.5 cm，握力約6.8 kg，用于6～7歲患兒。手套選用卡通棉布縫制而成，長度為12.5 cm、寬度為8.5 cm。手套由手腕固定帶、球體存放袋、分指環帶3個部分組成。手腕部固定帶通過魔術貼搭扣加以固定，手掌心處球體存放袋用暗扣封口，可以存放大小兩種型號球體，方便拿取。手指端設有4個分指環，指環并排設置在同一平面，每個指環寬度僅為1 cm。兒童分指握球套結構示意圖見圖1。

1.分指握球套本體 2.握力球 3.球體存放袋 4.手腕固定帶 5.分指環帶 6.按扣 7.魔術貼搭扣

1.2.1.2使用方法 責任護士根據患兒年齡選擇型號合適的握力球放入球套中，佩戴時使手部保持良肢功能位。手部塑形要求：將患兒手指分開，分別將示指、中指、無名指、小指放入分指環中，以保證患兒五指分開，保持伸展位，拇指外展對掌，握住球體。將手腕固定帶固定在患兒手腕部，以免球體滑落，固定時注意松緊度適宜。每1～2小時，責任護士對患兒手部塑形及皮膚、指端血液循環情況進行評估。分指握球套在覺醒期持續佩戴，僅在康復治療、睡眠期取下，佩戴時長持續至手部痙攣癥狀緩解。專人專用，更換后用溫水洗凈晾干備用。

1.2.2評價方法

治療前，治療2周、4周后3 d內由同一名對分組不知情且不參與本研究的康復治療師對兩組患兒進行療效評定。

1.2.2.1手功能 采用Lindmark手功能評定法，評估患兒手部肌力、肌張力及協調功能，包括五指屈曲、五指伸展、拇指與示指尖相對、勾握、側握、捏握、圓柱抓握及球形抓握8個方面，每個方面評分標準：0分為不能完成抓握動作；1分為能完成抓握動作，但不能抗輕微阻力；2分為能握住1個物體達5 s，但不能抗中等阻力，或抓握不協調、不標準；3分為抓握正常，能握住1個物體抗較大阻力5 s，并能像正常人一樣松開手，總分為24分，得分越高，說明手功能越好[10]。

1.2.2.2上肢運動功能 采用Fugl-Meyer評分量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，FMA-UE)評估上肢運動功能，包括33個項目，各項評分充分完成為2分，部分完成為1分，不能完成為0分；上肢總分為66分，患者得分越高，說明上肢運動功能越好[10]。

1.2.2.3患兒手部皮膚損傷及紅腫發生率 由責任護士觀察患兒手部皮膚損傷及紅腫發生情況。損傷是指皮膚淤紅、壓痕、破損，紅腫是指皮膚發紅并高出正常皮膚。住院期間凡觀察到手部皮膚損傷或紅腫均計為發生，不重復計數。設計手部觀察記錄表。每1～2小時觀察1次，每班進行床邊交接班時也應觀察并做好記錄。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組治療前后手功能評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后手功能評分比較 分，

2.2兩組治療前后上肢運動功能評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后上肢運動功能評分比較 分，

2.3兩組手部皮膚損傷及紅腫發生率比較 見表4。

表4 兩組手部皮膚損傷及紅腫發生率比較 [例(%)]

3 討論

3.1分指握球套能改善患兒手部功能 手部是完成日常生活、參與游戲的前提，兒童更加需要在發育過程中逐步習得，并反復實踐來完善。手功能涉及大腦皮質支配區域更為廣泛，神經回路較下肢和上肢近端更為復雜，因而手功能的恢復慢，且較其他肢體部位差[11]。重癥患兒在早期生理功能穩定后實施一系列康復措施，能改善后期生存質量[12]。觀察組患兒在生命體征平穩即給予康復治療和佩戴分指握球套。佩戴分指握球套后，患兒的掌指關節、指間關節及五指固定在合適位置，有利于持續處于功能位，保持手的伸展位置，可促使肌肉的生長和降低牽張反射的反應性，從而緩解痙攣。Tardieu等[13]認為每天持續數小時的牽伸可以很好地防止肌肉攣縮，改善患兒手部運動功能、關節活動度及日常生活活動能力。

兒童手功能的發展從抓握開始，良好的握力是個體獲得基本抓握能力的基礎，是評價兒童手功能發育的一項重要指標[14]。握力適合3～7歲兒童手部訓練力量[15-17]，可增強上臂肌群收縮時的后負荷，促進上肢血液淋巴回流和循環[18]。本研究選用的握力球球體柔軟，3～5歲兒童使用小號握力球握力約5.8 kg，6～7歲兒童使用大號握力球握力約6.8 kg，并參考生理手型(全手長、手寬)適度調整握力球型號。有研究報道，5～6歲兒童利手習慣尚未成熟，雙手使用頻率近乎均等，少部分兒童在7歲以后還在左右利手之間擺動，雙手握力無統計學差異[15，19]，故本組患兒雙手選用握力球型號一致。在常規藥物和康復治療的基礎上，佩戴分指握球套的觀察組，手功能及上肢運動功能較對照組有所改善(均P<0.01)。提示與康復治療相比，早期佩戴分指握球套聯合康復治療有利于皮質綜合征患兒手部功能的恢復。

3.2分指握球套可以降低患兒手部皮膚損傷發生率 由于雙側手部痙攣呈握拳模式，手指關節緊握無法伸展，指尖與掌心、手指之間存在長期壓迫，會出現皮膚潰爛等問題[20]。手心握力球能有效緩解手部痙攣狀態的同時，避免掌心與指尖、手指之間相互壓迫、摩擦，出現皮膚損傷。兒童皮膚嬌嫩，手部處于強握反射，手心易出汗，手心直接握握力球易發生過敏反應，故套體選用卡通棉布縫制而成，防止手心潮濕和過敏反應，加之選用握力球為手部抓握訓練專用球，球體柔軟，增加了佩戴的舒適感。指套分開設計有效將五指分開，避免指間相互摩擦并產生污漬。指環僅寬1 cm，手指大部分皮膚未遮蓋暴露在外，便于觀察肢端血運情況。本研究結果顯示，分指握球套的臨床使用可以降低患兒手部皮膚損傷的發生率。患兒在去皮質綜合征階段，存在睡眠與覺醒周期，節律紊亂不規則。指環及腕部固定帶的設計，覺醒期時有效防止球體移位的同時增加了使用時球體的穩定性；從覺醒期過渡至睡眠期時，患兒雙上肢肌張力恢復正常，雙側手部痙攣握拳模式緩解，又能防止球體從手心滑落。

4 小結

本研究分指握球套設計合理，在臨床應用過程中能確保良肢功能位擺放要求。早期佩戴分指握球套聯合康復治療有利于皮質綜合征患兒手部功能恢復，降低患兒手部皮膚損傷發生率。由于本研究納入的樣本量較少、觀察時間短，后期將在進一步擴大樣本量的基礎上延長觀察時間，對兒童日常生活活動能力的影響程度有待進一步隨訪研究。對分指握球套的合適佩戴時間、手指關節角度及不同年齡握力球大小的選擇，需要建立更規范的細化量化指標。