老年急性心力衰竭代償期病人早期簡易心臟康復方案的構建及應用

仝林 徐賽 楊海霞 丁園園

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是心臟和血管疾病引起的一類疾病[1]，其中心力衰竭(心衰)患病率及病死率高[2]，可分為急性和慢性。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是導致65歲以上病人意外住院最常見的原因。心臟康復 (cardiac rehabilitation, CR) 即心臟病康復治療，對多種心臟疾病治療具有廣泛應用價值[3]。我國2018版心力衰竭診治指南對心衰病人的CR做出了ⅠA類推薦[4]，AHF進入代償期，病人可進行早期功能康復鍛煉[5]。但目前臨床實踐中CR康復治療方法仍未統一，且部分醫院未開展CR康復治療，老年病人參與度較低[6]。因此本項前瞻性研究旨在探索并制定針對老年AHF代償期的早期簡易CR方案，探討其應用價值，以期為臨床工作中開展早期CR方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 采用任意抽樣法選取2015年8月至2020年8月于我院住院治療的老年AHF代償期病人104例，分為觀察組52例和對照組52例。納入標準：年齡>60歲，符合2014版《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標準[7]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級；N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)<300 pg/mL；LVEF≥40%[4]。排除標準：新近發生的心包炎、心肌炎、急性心肌梗死病人；共濟失調或定向力障礙等肢體功能障礙者。剔除標準：出現呼吸困難、病情急性加重等癥狀，由代償期發展為失代償期者；運動不能堅持者；因其他合并疾病死亡者。本研究經倫理委員會批準，所有納入的病人及其家屬均簽署知情同意。對照組剔除1例(轉為失代償期后其運動受限)后，觀察組52例，對照組51例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：常規給予病人健康宣教、心理教育、吸氧等干預措施，并給予常規運動宣教，告知病人掌握運動度，不宜過度劇烈運動，避免加重病情。建議選擇較舒緩的有氧運動：心功能Ⅱ級病人可行室內散步訓練，5～10 min/次，3次/d；心功能Ⅲ級病人坐于床旁，5～10 min/次，3次/d，癥狀緩解后可坐床旁椅，5～10 min/次，3次/d；心功能Ⅳ級病人病情穩定后可緩慢進行關節活動，3～5 min/次，3次/d。活動過程中如若出現SBP下降≥20 mmHg或升高≥10 mmHg、心率加快≥25%、眩暈、心律失常、悶氣等癥狀需及時中止活動。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立運動康復小組：為了確保研究質量，于研究實施前成立了運動康復小組，包括方案制定小組 (心內科、康復科主管治療師各2名，心內科、康復科治療師各1名)及方案實施小組(心內科責任護士3名，康復科責任治療師2名)。參與人員均為中級及以上職稱，工齡均5年以上，所有成員均經過前期相關理論及實踐知識學習并考核后進入小組，負責病人CR運動方案的制定、落實。研究者負責數據記錄并全程跟進研究。

1.2.2.2 CR方案初稿形成：經過前期心內科及康復科實踐，初步了解AHF代償期早期CR現狀，結合當前AHF代償期病人CR的現狀及存在問題，通過查閱國內外文獻并采訪病人意見，初步構思早期簡易CR方案草案。初步確立的草案為四階梯式早期簡易CR方案，其中運動處方作為CR核心，運動方案的構建遵循科學安全可行原則。

1.2.2.3 專家小組會議：初步方案形成后，通過召開運動康復小組成員參與的專家小組會議，將事先準備的相關資料交給組內各位專家，并向專家介紹研究目的、方法等內容；專家根據會議主題討論早期簡易CR草案，填寫意見表；根據專家意見修改，整理匯總，以至少3/4的專家一致意見作為根據，形成最終早期簡易CR方案文件。見表1。

表1 AHF代償期病人四階梯式早期簡易CR方案

1.2.2.4 CR實施方案：團隊采用早期CR教育專題講座的形式，制定具體可操作的系列專題，為病人進行宣教。成員每天評估病人心功能，判斷能否開始運動訓練的下一階段。集中活動時間為09:00～10:00和15:00～16:00，活動中止指標同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 生活質量：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表(MLWHFQ)進行評估，包括21個評定項目，分別從情緒(5問)、身體(8問)、社會經濟(8問)領域對其生命質量進行評測[8]。MLWHFQ總分0～105分，得分越高代表病人生活質量越差。

1.3.2 NT-proBNP水平：病人入院第1天和出院當天進行抽血采樣檢測。

1.3.3 FEV1：用肺功能檢測儀進行檢測。

1.3.4 6分鐘步行距離(6MWD)：病人6 min內在30 m平直距離根據個人體能盡快往返行走，監測人員隔2 min報時1次，記錄病人是否發生氣促、胸痛等不適。若測試者出現明顯不適癥狀可中止試驗或中途休息。結束后由監測人員統計步距評估結果。本項指標不適用于心功能Ⅳ級病人，故僅測量心功能Ⅱ～Ⅲ級病人，包括觀察組36例，對照組32例。

1.3.5 30 s手臂屈曲試驗(30-ACT)： 測試者30 s內優勢手負重完成前臂屈曲次數，反映上肢肌力及耐力[9]。男性測試時抓握8磅啞鈴，女性抓握5磅，保持肘部位置固定做前臂屈曲動作。

2 結果

2.1 病人一般資料比較 與對照組相比，觀察組年齡、性別、病史、心功能分級以及合并高血壓的比例差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人一般資料比較(n，%)

2.2 2組病人干預前后心功能及生活質量比較 干預后，觀察組MLWHFQ評分、NT-proBNP水平顯著低于對照組(P<0.05或0.01)； FEV1、6MWD、30-ACT水平顯著高于對照組(P<0.05或0.01)。見表3。

表3 2組病人干預前后評價指標比較

3 討論

心衰病人臨床不適癥狀易影響生活質量，活動耐受力常大幅度降低，甚至導致抑郁焦慮等心理問題[10]。國外相關證據證實， CR以適宜運動為核心，對慢性心衰病人安全有效[11]。我國對于早期簡易CR的認知處于起步階段，認識不足，對早期聯合運動康復措施的有效性和安全性存疑，故待提供更多國內有力數據。

出于運動可增加病人心肌氧耗甚至惡化心功能的考慮，既往不建議AHF病人進行早期功能鍛煉[12]。20世紀80年代以來，越來越多的研究證實，CR可改善心衰病人的臨床癥狀，提高運動耐量，改善生活質量[13]。其可能機制為CR可增強內皮依賴性血管擴張，從而提高骨骼肌代謝[14]。

老年心衰病人癥狀改善、生活質量提高、生存時間延長取決于運動耐力是否改善[15]。本研究結果顯示，干預后，觀察組WLWHFQ評分、NT-proBNP水平顯著低于對照組(P<0.05或0.01)； FEV1、6MWD、30-ACT水平顯著高于對照組(P<0.05或0.01)。證實老年AHF代償期病人在常規治療基礎上輔以早期簡易CR可顯著提高運動耐量，利于心功能的恢復。臨床工作中應當鼓勵老年AHF代償期病人進行早期運動康復鍛煉，并予以積極正確指導，以改善生活質量。在臨床工作中應積極正確指導心臟病人的康復運動，使更多病人受益。

老年AHF代償期病人出院前尤其應進行多維綜合老年醫學評估，該評估需由受過老年人護理培訓的多學科團隊在穩態下進行，其基于臨床(病史)、功能(日常生活活動中的卡茲獨立性指數)、認知(普發短暫便攜式心理狀態問卷)、情感(簡易老年抑郁量表)和社會關懷方面。這項總體評估將評估功能惡化的情況以及隨之而來的多式聯運需求，以減少住院時間，并與身體不適和自主權喪失作斗爭。除了普通醫師和心臟病專家提供的常規心臟病教育外，老年AHF代償期病人應受益于多學科疾病管理計劃和心衰門診，重視早期CR方案推行及實踐應用，以減少再入院率和死亡率。

本項前瞻性研究經過嚴謹、合理探討并構建早期CR方案，后期采用全面CR管理，先與病人合理充分溝通，予以多方面臨床意見指導，為病人運動強度提供參考；病人依從性較好，心肺運動檢測配合度高，運動方案結合抗阻運動，康復效果更好。運動耐力的改善可增強病人信心，改變負面認知，從而產生積極的正反饋作用，改善生活質量，治療效果較為明顯。

但該研究樣本量較少，需要大型臨床研究予以驗證；且本研究時限較短，早期CR方案的遠期效果需要進一步證實。希望隨著早期CR理念推廣，能納入更多AHF病人進一步研究，得到更為有力的臨床證據。