中國住院癌癥患者自殺意念發生率Meta分析

吳明娥，胡德英，丁小萍，喻婷，滕芬

2018年統計數據顯示，我國癌癥發病率為201.7/10萬，位居全球第68位，病死率位居全球第12位[1]。自殺是一個涉及生物醫學、倫理道德和精神病學等方面的公共衛生健康及國際共性問題，癌癥患者的自殺率大約是一般人群自殺率的2倍[2]，癌癥患者自殺占癌癥患者全死因構成比的0.5%[3]。癌癥作為一種慢性疾病，長久且持續的治療與康復使患者產生嚴重的心理困擾，如害怕死亡、痛苦、不良反應、預后不佳、家庭和社會角色改變等，這些心理困擾使患者產生自殺念頭，自殺傾向在癌癥患者中呈現上升趨勢[4]。有研究顯示，我國住院患者自殺者中以癌癥患者居多[5]，自殺意念對自殺行為具有可預測性，且比自殺行為更常見[6]。本研究基于Meta分析方法，整合相關研究結果，分析我國住院癌癥患者自殺意念發生率，以期為癌癥患者自殺預防及干預提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 計算機系統檢索Web of Science、Cochrane Library、PubMed EMbase、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據庫、維普數據庫，檢索時限自建庫至2020年10月。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索，英文檢索詞：suicidal ideation,suicide assisted,suicide attempted,suicide completed;cancer,neoplasms,tumour;patients,inpatients;China,Chinese。中文檢索詞：自殺，自殺意念，自殺企圖；癌癥，腫瘤；中國。

1.2文獻納入標準 ①研究對象為經臨床確診為癌癥的中國住院患者；②研究類型為橫斷面研究或結局指標包含基線數據的其他類型研究；③結局指標包括自殺意念發生率、自殺意念發生數等；④對自殺意念的發生采用標準量表評估，如多維自殺傾向量表(Multi-attitude Suicide Tendency Scale，MAST)，自殺意念量表(the Scale for Suicide Ideation，SSI)，自殺意念自評量表(Self-Rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)，病人健康問卷(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)，護士用自殺風險評估量表(Nurses′ Global Assessment of Suicide Risk, NGASR)，自殺可能性量表(Suicide Probability Scale，SPS)，貝克自殺意念量表(Beck Scale for Suicide Ideation，BSI)；⑤公開發表并能獲取全文；⑥語種為中文或英文；⑦同一數據重復發表的文章僅納入信息最為完整的研究。排除個案報告、綜述類、無法獲取全文、文獻質量低[美國衛生保健研究與質量機構(AHRQ)推薦的橫斷面研究評價量表[7]評分≤3分]以及無法聯系作者獲取完整數據的文獻。

1.3文獻質量評價 采用AHRQ推薦的橫斷面研究評價量表[7]評價納入文獻的質量。該量表共11個條目，評分范圍0～11分：0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量。由2名研究者分別對文獻進行檢索及篩選，對評價結果進行比對，存在爭議的部分，通過討論達成一致。

1.4文獻篩選及數據提取 所有文獻均導入Note Express3.2軟件，由2名研究者根據標題及摘要進行初篩，初篩后文獻經閱讀全文后再次篩查。提取的資料包括第一作者及發表年份、調查時長及地區、平均年齡、總樣本量、男女樣本量、自殺意念發生數、男女自殺意念發生數、自殺意念發生率、調查工具。

1.5統計學方法 采用R4.0.2完成Meta分析。計算前先對原始率進行正態性檢驗，對各研究的效應指標進行異質性檢驗，選用合適的模型進行指標合并。當異質性檢驗顯示效應指標同質時，選用隨機效應模型或固定效應模型均可，但當各效應指標不同質時，則推薦使用隨機效應模型。Meta分析時，若I2=0時研究間無異質性，數值越大，異質性可能增加。采用敏感性分析尋找異質性來源；根據漏斗圖識別納入文獻的發表偏倚。

2 結果

2.1文獻篩選結果 共初篩相關文獻1 113篇，通過閱讀文題、摘要、內容及對相關文獻質量評價后，排除文獻1 098篇，最終納入文獻15篇[8-22]，其中中文文獻9篇[9-16,18]，英文文獻6篇[8，17,19-22]，納入文獻的一般資料見表1。

表1 納 入 文 獻 的 一 般 資 料

2.2Meta分析結果

2.2.1我國住院癌癥患者自殺意念合并率 合并結果顯示，我國住院癌癥患者自殺意念發生率為15.9%～27.3%，且各研究間存在較大異質性(I2=97%,P<0.01)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，合并后的結果為21.6%[95%CI(15.9%，27.3%)]，見圖1。

圖1 中國住院癌癥患者自殺意念發生率的Meta分析

2.2.2發表偏倚 采用漏斗圖及Egger test對文獻進行不對稱檢驗，漏斗圖顯示不完全對稱，因此采用Egger test對文獻進行發表偏倚檢驗，分析結果顯示t=1.291，P=0.219，滿足正態性，初步判斷發表偏倚不明顯。

2.2.3亞組分析 根據我國南北區域地理位置劃分標準[23]，將納入文獻按研究地域劃分為南北方2個亞組；根據納入文獻研究工具的條目數分為單條目與多條目。各亞組分析結果見表2。

表2 我國住院癌癥患者自殺意念發生率亞組分析

2.2.4敏感性分析 由于樣本量較大所占權重亦較大[24]，通過觀察原始文獻森林圖，在剔除樣本量>600的4篇文獻[10,13,20,22]后，對保留的文獻重新進行Meta分析。基于隨機效應模型建立的敏感性分析結果顯示,I2值為96.3%，自殺意念總發生率為21.9%[95%CI(14.9%，29.0%)]，與剔除前異質性及總發生率無明顯差異，提示研究結果較穩健。見圖2。

圖2 剔除異質性文獻來源后的Meta分析

3 討論

自殺意念是自殺死亡風險的基礎。本研究采用Meta分析方法評估我國住院癌癥患者自殺意念總發生率為21.6%[95%CI(15.9%，27.3%)]，盡管文化及社會背景的差異性，其與發達國家如日本(8.5%～22.2%)[25]、美國(7.8%～26.2%)[26]等住院癌癥患者自殺意念發生率總體相似。關于自殺意念動機，國內外研究均表明生理因素(生活質量下降及預后不良)、心理因素(自責、愧疚、孤獨感等)及社會因素(經濟壓力)等是癌癥患者自殺意念發生發展的主要危險因素[25-28]。提示需高度重視住院癌癥患者自殺，并從生理、心理及社會等多維度滿足癌癥患者合理訴求。本研究對性別差異進行亞組分析顯示，女性癌癥患者自殺意念發生率略高于男性，與Spoletini等[29]的研究結果相反。有研究顯示，在直腸癌[30]中女性自殺意念發生率高于男性，對于膀胱癌[31]、部分消化系統癌癥(如食管癌、胰腺癌、胃癌等)[32]，男性自殺意念發生率高于女性。Akechi等[33]報道，男性癌癥患者更能感知到由身體機能不良引起的對他人負擔感的增加，女性則更傾向于尋求幫助，并從社會或團體組織中獲益。我國一項對45例住院自殺患者病例特征分析的研究指出，住院自殺患者女性多于男性可能是受我國男尊女卑傳統觀念影響[34]，處于弱勢地位的女性群體，求助力量相對薄弱，缺少利用社會資源的意識，便通過自殺尋求解脫。

調查工具條目數亞組分析結果顯示，應用多條目調查工具自殺意念發生率高于使用單條目者。未能識別到的自殺風險往往導致癌癥患者進一步自殺和死亡[35]。目前的研究尚未明確某一種自殺風險評估工具或方法足以預測未來自殺風險，僅使用單一工具或方法評估自殺風險超過使用多種工具或方法評估個體自殺風險所帶來的潛在危害[36]，提示應綜合多種測評工具及方法，從可改變因素入手，控制癌癥患者自殺風險因素。

本研究對地域亞組分析結果顯示，我國南方癌癥患者自殺意念發生率略高于北方。有研究顯示，南方區域自殺特征主要為逃避性、情感性絕望型以及價值性絕望型自殺，而北方區域上述自殺特征不明顯[37]。有文獻報道，我國長江河谷有一個自殺帶[38]，從社會科學角度來看，南方區域尤其是農村地區血緣聯結度及規則維控度較強，這進一步表明家庭支持在維系及預防住院癌癥患者自殺中的重要性。

4 小結

本研究共納入15篇我國住院癌癥患者自殺意念發生率的相關文獻，通過敏感性分析、亞組分析發現僅能對部分異質性做出解釋，根據Egger test結果及剔除可能作為異質性來源的4篇文獻后顯示發表偏倚不明顯，因此可以認為本研究有一定的參考價值。因國內開展住院癌癥患者自殺研究相對較少及獲取原始數據的局限性，本次研究未深入探討癌癥類別、治療階段、癌癥分期、年齡以及經濟文化水平等對癌癥患者自殺意念的影響。癌癥是患者自殺的一個獨立危險因素，期待在未來研究中，加強縱向研究設計，審查危險因素與癌癥患者自殺的關系，對自殺行為傾向在整個病程中進行跟蹤，警惕癌前甚至亞臨床癥狀的存在，提供以患者為中心的護理，減少患者自殺。