指骨骨折患者分期康復護理效果探討

高月清，陳秋君，戴少彬

指骨解剖結構復雜精密，骨折部位常伴有血管、神經、肌腱的綜合性損傷，加之病損局部的活動量相對較大，預后周期漫長且易受干預措施等因素的綜合影響[1]。考慮到指骨功能對人體精細活動的重要性、骨折畸形愈合對外在形態的嚴重損害，患者術后康復目標也高于其他骨折部位。檢索國內文獻，指骨骨折患者臨床多采用多樣性護理、舒適護理進行康復護理[2-3]，但精準、規范性欠缺，一定程度上影響了康復效果。為優化指骨骨折術后患者康復步驟，進一步提升護理效果，本研究根據骨折愈合特點嘗試分階段開展康復護理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年6月在本院骨一科住院治療的指骨骨折患者為研究對象。本研究獲得泉州海峽醫院醫學倫理委員會審批(201)，入組患者均簽署研究項目知情同意書。納入標準：年齡30～50歲；X線輔助檢查確診單側、單指閉合性骨折；手指未發生離斷且皮膚無缺損；手法無法復位，經過克氏針交叉方式進行內固定。排除標準：指掌關節有畸形或手術史；陳舊性骨折；凝血功能障礙；嚴重復合傷；認知障礙或溝通不良。按上述標準共納入患者166例，根據隨機化原則，采用Excel生成隨機數字，奇數納入對照組、偶數納入觀察組各83例，干預全程嚴格遵循雙盲原則，即患者和護理人員對分組方式均不知情。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2實施方法

兩組手術及干預護理均由同一醫護團隊完成，團隊成員事先均經過統一培訓及考核，確保手術效果或干預盡量同質化。手術方法：行常規術前準備；于臂叢神經阻滯麻醉下手術；止血均采用氣壓止血帶，手術切口均為側正中縱形切口，解剖復位或移位偏差<1 mm；術畢采用微型支架進行適當加壓和外固定。返回病房嚴格監測生命指征(血壓、脈搏等)及患肢循環(顏色、溫度等)情況。

1.2.1對照組術后康復護理 采用常規康復護理，具體措施： ①病房室溫控制在23～25℃，濕度控制45%～55%，空氣流通并保持室內安靜；②疼痛干預，征詢同病房病友同意后，非休息時間段可播放電視節目轉移患者注意力。冰袋外裹毛巾墊于患肢下，術后抬高患肢使高于心臟水平位置，促進血液循環，緩解腫脹。疼痛較重患者配用鎮痛泵或口服鎮痛藥。③心理疏導，講解病情，闡述療法，分享案例等。④飲食指導，鼓勵攝入水果、魚湯、蛋類、豆制品等，禁食高脂肪、高膽固醇食物，如動物內臟等，清淡烹飪方式，增強營養等。⑤輔具使用，外固定支架使用及維護，外露固定針包裹紗布并及時去除針眼焦痂和分泌物。⑥康復訓練，早期(外支架拆除前)觸摸小盒內塑料或毛絨玩具以促進觸覺恢復，后期(外支架拆除后)進行指腕關節伸屈活動以促進功能恢復，提高耐力等。患者出院后與責任醫生、主管護士通過微信、電話等形式保持聯系，每月進行1次隨訪，簡單指導其出院后的康復鍛煉方式及時長。

1.2.2觀察組分期重點康復護理 在常規護理基礎上根據不同康復階段強化重點康復鍛煉環節，具體見表2。

1.3評價方法 于出院4個月返院復診時進行患指康復效果評價。①患指關節功能。采用美國手外科協會評分標準(TAFS)[4]對患指關節功能進行評定。總主動屈曲度>220°為優，180～220°為良，<180°為差。②患肢功能評價。患肢關節功能評價：采用Carroll量表[5]，對患者抓握(4種規格木塊)、握(2種規格圓柱體)、側捏(木板條)、捏(不同規格木球和鋼柱)、放置(鋼圈套于釘上、熨斗放置于擱板上)、旋前和旋后(動作完成情況)6項功能共33個項目進行量化評價，每個項目動作流暢順利完成計3分、完成動作但耗時較長或動作笨拙計2分、其余情況計1分，總分范圍0～99分，得分越高表示患肢關節功能越好。患肢基本功能評價：采用Jebsen量表[6]對患者寫字、翻卡牌、拾起小物品放入容器內、模仿進食、堆放棋子、移動大而輕的物品、移動大而重的物品7個方面進行量化評價，評分標準同Carroll量表，總分范圍0～21分，最終將其按百分制進行標準化，標準化后得分范圍0～100分，得分越高表示患肢基本功能相對越好。③患者康復滿意度。請患者對康復護理滿意度進行總體評價,分為滿意、一般、不滿意3個等級，根據自己的體驗打鉤。④統計兩組住院時間。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，行t檢驗，χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預后患指關節功能比較 對照組患指關節功能優52例、良27例、差4例，觀察組優72例、良11例、差0例。兩組比較，Z=13.963，P=0.000，差異有統計學意義，觀察組患指關節功能優良率顯著高于對照組。

2.2兩組干預后Carroll評分、Jebsen評分及住院時間比較 見表2。

表2 兩組干預后Carroll評分、Jebsen評分及住院時間比較

2.3兩組康復護理滿意度比較 對照組滿意60例、一般18例、不滿意5例，觀察組依次為79例、2例，2例。兩組比較，Z=16.683，P=0.000，觀察組患者康復護理滿意度顯著高于對照組。

3 討論

手是人體活動最多的部位，其功能狀態是保障其精細活動的基礎，該部位骨折約占全身骨折的9.13%，占比雖然不高，但治療康復過程中極易發生畸形愈合、關節僵硬、肌腱粘連等并發癥，給指骨復雜結構的恢復帶來極大不便[7-8]。當前，臨床術式及微型外固定技術不斷完善，但其僅能對局部血管、神經、肌腱的原發性損傷進行適當修復，功能康復仍需針對性地采取護理措施[9]。

本研究發現，干預后觀察組Carroll評分、Jebsen評分均優于對照組，這種差異與觀察組患者的患指關節功能得到更好的康復有關。從數據可以看出，觀察組(100%)患者患指關節功能優良率顯著高于對照組(95.18%)，證實觀察組護理模式能很好契合指骨術后患者的康復過程。指骨骨折患者往往由于骨折近端組織受到骨間肌肉牽拉而導致局部組織向掌側位移，進而導致指伸肌腱損傷或直接發生端離[10-11]。指骨手術患者往往需要配合輔助用具對局部組織進行切開復位和固定，多數患者受其困擾而不愿主動進行康復鍛煉，導致肌腱粘連或關節僵硬異常嚴重[12-13]。因此，根據患者康復現狀及康復規律，區別性開展護理項目有助于最大限度保護患者指關節功能。

本次結果數據還顯示，觀察組患者對護理內容滿意度更好，也與該組患者分階段開展了不同康復項目有關。根據指骨術后患者康復特征，觀察組患者最初的康復重點集中于肢體感覺的恢復，進而過渡到被動鍛煉、主動鍛煉、精細技能等環節，不同環節呈現出明顯的過渡環節，有助于患者穩步提升指關節功能，患者在實踐過程中也能更好受益于各項護理內容[14]。同時，觀察組護理模式對各項康復訓練動作的保持時間、間休時間、重復次數、鍛煉組數及次數均逐一進行了量化設計、規定，患者在預后過程中有依可循，因而能獲得預期康復效果[15-16]。特別考慮到指關節是完成精細活動的結構基礎，盡可能保障肌肉、神經、血管等復雜結構的完善性、統一性尤為重要。患者早期強制需要使用微型外固定支架，而支架使用將嚴重影響康復訓練過程，觀察組在支架尚未拆除時針對性地設計了肢體感覺恢復過程，患者因此能在術后早期就開展功能練習，這也為后期其他項目的順利開展奠定基礎[17-18]。由于觀察組護理內容及康復步驟較為復雜，因此，專項護理團隊在措施實施之前，即對全體患者進行了專項培訓，這也促使患者進一步掌握康復知識，相輔相成，充分利用患者康復的主觀能動性，促進局部病灶的功能恢復。

4 小結

骨折預后周期長，指骨生理功能直接影響到精細活動的完成度，因此，根據指骨骨折患者病情特征分階段開展康復護理尤為必要。本研究在傳統護理措施的基礎上，突出不同階段的康復要點及主要訓練內容，更有效地改善了患肢功能，提升了康復護理滿意程度。本研究的不足之處：效果指標主要采用了量表評分，缺乏影像學資料，缺乏骨折端解剖生理學證據，后續研究有待進一步完善。