BODE分級(jí)方案用于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復(fù)干預(yù)

周小榮，曾小娥，張江平，李玉梅，杜文婷，陳少霞，陳曉端

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球三大死亡原因之一，同時(shí)也是我國(guó)第三大常見慢性病[1-2]。研究顯示，我國(guó)患病人數(shù)累計(jì)近1億，40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)13.7%[3]。而目前藥物治療不能很好地改善進(jìn)行性下降的肺功能，臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)COPD患者通過(guò)自我管理和體育鍛煉能較好改善自身運(yùn)動(dòng)能力，增加6分鐘的步行距離。為給COPD患者提供更好的護(hù)理支持，本研究于2018～2019年對(duì)188例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)患者實(shí)施分階段綜合護(hù)理，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(K220-1)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2020年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防全球策略》中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；②精神、意識(shí)正常，對(duì)答切題；③知情，同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨骼肌病變、急性心肌梗死、視網(wǎng)膜脫落、惡性腫瘤、骨骼畸形、痛風(fēng)等疾病；②1年內(nèi)參與過(guò)類似研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：自動(dòng)退出研究或失聯(lián)。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入AECOPD患者188例，按時(shí)間段將2018年收治的90例患者分為對(duì)照組，2019年收治的98例分為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

兩組患者入院后，均行呼吸科常規(guī)治療，包括抗感染、解痙平喘、止咳化痰；病情監(jiān)測(cè)，氧療，振動(dòng)排痰儀排痰等。對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理，包括呼吸道護(hù)理、飲食護(hù)理、心理干預(yù)、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育等，待患者進(jìn)入穩(wěn)定期后指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇腹式呼吸鍛煉。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理，具體如下。

1.2.1病情評(píng)估 采取BODE指數(shù)[6-7]評(píng)估AECOPD患者病情嚴(yán)重程度，包括體重指數(shù)(Body Mass Index，B)、氣流阻塞程度(Degree of Airflow Obstruction，O，以FEV1占預(yù)計(jì)值%表示)、呼吸困難(Dyspnea，D，以mMRC評(píng)分表示)、運(yùn)動(dòng)耐力[Exercise，E；以6分鐘步行測(cè)試距離(6MWT)表示，單位為m]。由2名護(hù)士根據(jù)BODE評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，并由1名呼吸科醫(yī)師審核。見表2。

表2 BODE評(píng)分

1.2.2分級(jí)訓(xùn)練方案的制訂與實(shí)施

由課題組成員參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，結(jié)合患者病情特點(diǎn)，擬訂分級(jí)訓(xùn)練方案，邀請(qǐng)呼吸科醫(yī)生4人、康復(fù)科醫(yī)生2人進(jìn)行指導(dǎo)、審核和修訂，經(jīng)課題組成員討論達(dá)成共識(shí)后形成A、B、C、D分級(jí)訓(xùn)練方案。

1.2.2.1A方案 適用于BODE 7～10分患者。訓(xùn)練：以臥床縮唇腹式呼吸為主。患者采取舒適體位，一手放于腹部，另一手放于胸部，以鼻吸入空氣，閉緊嘴唇，緩慢深吸氣，盡量使腹部隆起，此時(shí)可見患者腹部手緩慢隆起。吸氣后嘴唇半閉合狀態(tài)，縮唇呼氣，唇形類似于吹口哨形態(tài)將肺部氣體緩慢呼出，避免快速，匆忙呼氣，稍有屏氣后呼出。此操作循環(huán)往復(fù)，期待呼吸頻次8～10次/min，每次訓(xùn)練持續(xù)5 min左右，每日2～3次。監(jiān)管：責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)生于具有搶救設(shè)備條件下實(shí)施上述訓(xùn)練，給予指導(dǎo)并觀察患者訓(xùn)練狀態(tài)，自訓(xùn)練開始至結(jié)束全程監(jiān)督。

1.2.2.2B方案 適用于BODE 5～6分患者。訓(xùn)練：以縮唇腹式呼吸為主(同A方案)，在此基礎(chǔ)上增加平地行走和八段錦相關(guān)內(nèi)容。①平地行走150～350 m，不限時(shí)間；自150 m始，每次加量10 m，2～3次/d。②八段錦“調(diào)理脾胃臂單舉”法。患者左腳開步與肩同寬，左手自身前成豎掌向上高舉至胸部時(shí)翻掌上撐，指尖朝右，同時(shí)右手掌心向下按，指尖朝前，手臂上舉時(shí)吸氣，下放時(shí)呼氣，均采取縮唇腹式呼吸法進(jìn)行呼吸，10～15回/次，2～3次/d。監(jiān)管：院內(nèi)監(jiān)管；責(zé)任護(hù)士及患者家屬聯(lián)合全程監(jiān)管及陪同。

1.2.2.3C方案 適用于BODE 3～4分患者。訓(xùn)練：在B方案基礎(chǔ)上增加訓(xùn)練量。①以八段錦中“兩手托天理三焦”之動(dòng)作進(jìn)行上舉訓(xùn)練，囑患者兩腳打開與肩同寬，上身正直，兩臂緩慢自左右身側(cè)向上高舉過(guò)頭，十指交叉后翻轉(zhuǎn)掌心用力向上托，使兩臂充分伸展，狀如伸懶腰。同時(shí)緩緩抬頭上觀，期間緩慢吸氣。后掌心翻轉(zhuǎn)向下，緩緩下放，頭微低，目光跟隨手掌運(yùn)動(dòng)，后兩手分開，掌抱腹前，期間緩慢縮唇呼氣。15～20回/次，3～5次/d。②行走250～400 m，自200 m始逐漸加量，每次加量20 m，3～5次/d。監(jiān)管：住院患者監(jiān)管方式同B方案。非住院患者采取微信打卡(建立微信群，由患者本人或家屬代為拍照打卡，責(zé)任護(hù)士記錄打卡情況，給予科學(xué)引導(dǎo))、電話隨訪、定期院內(nèi)復(fù)查形式監(jiān)督。

1.2.2.4D方案 適用于BODE 0～2分患者。訓(xùn)練：①八段錦功法，八段依次完成，每日3～5次。②行走/慢跑，BMI>24者由行走15 min開始逐步過(guò)渡至慢跑15 min，BMI≤24者可于出院后直接開始慢跑15 min，3次/d。依據(jù)自身耐受情況可逐漸延長(zhǎng)慢跑時(shí)間至2 h/d。③飲食，低鹽低脂清淡飲食，低碳水化合物飲食，少海鮮類飲食。④適當(dāng)參與社會(huì)活動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)、正常工作與學(xué)習(xí)，減低焦慮、抑郁、自閉癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善心態(tài)，優(yōu)化心理狀態(tài)。監(jiān)管：同C方案。

1.2.3質(zhì)量控制 ①訓(xùn)練安全性管理。所有訓(xùn)練患者均佩戴指夾血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，當(dāng)患者發(fā)生以下3種情況時(shí)終止訓(xùn)練：心率>靶心率=(220-年齡)×(0.65～0.85)；血氧飽和度低于0.95；感到明顯不適。②出院患者指導(dǎo)。建立患者微信群，錄制訓(xùn)練視頻上傳，方便患者參照與學(xué)習(xí)。責(zé)任護(hù)士每天了解患者訓(xùn)練情況，并進(jìn)行電話溝通與指導(dǎo)。每次復(fù)測(cè)BODE后進(jìn)行訓(xùn)練，面對(duì)面觀察其訓(xùn)練情況并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，確保患者動(dòng)作到位。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①肺功能。分別于入組時(shí)、干預(yù)后8周、16周、24周及1年時(shí)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)。包括FEV1及FEV1/FVC%。②運(yùn)動(dòng)耐力。檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)同上，檢測(cè)6MWT[11]。③生活質(zhì)量。干預(yù)前及干預(yù)1年后采用生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[12-14]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)定。該量表包含軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能5個(gè)功能量表，1個(gè)總體健康狀況及其他癥狀項(xiàng)目，其中1～28條目為4級(jí)評(píng)分法，計(jì)分1～4分，29、30條目為7級(jí)評(píng)分法，功能與總體健康狀況分值越高則生活質(zhì)量越好，癥狀得分越高則生活質(zhì)量越差。本研究統(tǒng)計(jì)5個(gè)功能量表得分情況 。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組完成全程研究情況 對(duì)照組90例中85例完成全程研究，5例分別于干預(yù)16周(3例拒絕繼續(xù)參加研究)、干預(yù)1年時(shí)(2例移居外地)脫落。觀察組98例中92例完成全程研究，6例分別于干預(yù)24周(2例移居外地)、干預(yù)1年時(shí)(3例失聯(lián)，1例拒絕繼續(xù)參與研究)脫落。

2.2兩組肺功能比較 見表3。

表3 兩組肺功能比較

2.3兩組6MWT比較 見表4。

表4 兩組6MWT比較

2.4兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

3 討論

多項(xiàng)研究報(bào)道，對(duì)COPD患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)進(jìn)行肺康復(fù)和相應(yīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯改善其肺功能及生活質(zhì)量[15-18]。有學(xué)者對(duì)塵肺患者采用BODE指數(shù)進(jìn)行分級(jí)，然后根據(jù)分級(jí)按量能進(jìn)行訓(xùn)練[10,19],既保證了患者安全,又保障了訓(xùn)練效果。本研究以此為借鑒，對(duì)AECOPD患者從急性加重期至慢性穩(wěn)定期進(jìn)行分級(jí)，采用體重指數(shù)、肺功能測(cè)試、mMRC以及6MWT共4項(xiàng)一體即BODE指數(shù)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度及運(yùn)動(dòng)耐受力。依據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)耐受情況確定護(hù)理訓(xùn)練方案，此種方式更有針對(duì)性與適用性，更有利于患者耐受，提高訓(xùn)練依從性。A方案中AECOPD患者多因呼吸困難而不能獨(dú)立行走，故采取臥床縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，以維持緩慢提升患者的肺功能及運(yùn)動(dòng)耐受力。B方案中AECOPD患者病情趨于穩(wěn)定，能夠勉強(qiáng)獨(dú)立進(jìn)行日常生活料理，故制訂以縮唇腹式呼吸為主協(xié)同行走運(yùn)動(dòng)及部分八段錦功法(調(diào)理脾胃臂單舉法)操練的訓(xùn)練方案，并實(shí)施院內(nèi)監(jiān)管，避免患者依從性差問(wèn)題。C方案中，AECOPD患者經(jīng)過(guò)治療，病情好轉(zhuǎn)，在行走方面尚可，某些條件下運(yùn)動(dòng)耐力表現(xiàn)略差，故增加行走量至250～400 m，頻次增加至3～5次/d，同時(shí)增加雙臂上舉訓(xùn)練(兩手托天理三焦法)，以增加運(yùn)動(dòng)量；同時(shí)增加非住院患者的微信打卡、電話隨訪監(jiān)督方法。D方案中，AECOPD患者經(jīng)治療，病情較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可依次完成八段錦各式功法，增加行走或慢跑量(可作為出院前準(zhǔn)備訓(xùn)練或患者出院后在家訓(xùn)練)，鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)等改善心理狀態(tài)。4個(gè)方案分別適用于不同病情的COPD患者，且隨著患者治療經(jīng)過(guò)逐漸過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外無(wú)縫銜接，從而提升患者的肺功能水平及運(yùn)動(dòng)耐力。

本研究結(jié)果顯示，分級(jí)訓(xùn)練針對(duì)性好，患者可耐受，與常規(guī)訓(xùn)練方法比較，肺功能改善程度、6MWT距離優(yōu)勢(shì)顯著而持久(均P<0.05)。與類似報(bào)道結(jié)果一致[20-21]。從具體數(shù)據(jù)看，干預(yù)第8周后開始出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，至第24周，數(shù)據(jù)差距進(jìn)一步加大，至1年期間，一直保持優(yōu)勢(shì)。可見對(duì)AECOPD患者進(jìn)行分級(jí)綜合干預(yù)，效果良好。在生活質(zhì)量改善方面，經(jīng)過(guò)1年的訓(xùn)練后，觀察組的軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能顯著上升，顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)，但角色功能、認(rèn)知功能改善程度與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)合肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力分析結(jié)果，考慮隨著長(zhǎng)時(shí)間的分階段護(hù)理和鍛煉后，患者的活動(dòng)力度能夠加大，活動(dòng)范圍逐漸增加，生活豐富度增加，患者的生活質(zhì)量能夠得到提高，社會(huì)功能能夠顯現(xiàn)，情緒功能能夠得到改善。而角色功能是個(gè)人在此年齡階段的社會(huì)自我能力體現(xiàn)，一段時(shí)間內(nèi)一般不會(huì)有太大變化。認(rèn)知功能是人體接受外界信息完成反應(yīng)的心理?xiàng)l件，后天形成。病情改善、活動(dòng)能力增強(qiáng)等對(duì)COPD患者的認(rèn)知功能影響不大。

綜上所述，對(duì)AECOPD患者采用BODE指數(shù)進(jìn)行分級(jí)訓(xùn)練與綜合干預(yù)，能夠改善患者肺功能水平及運(yùn)動(dòng)耐力，提高COPD患者生活質(zhì)量。本研究干預(yù)與監(jiān)測(cè)時(shí)間為1年，而COPD患者病程長(zhǎng)，肺功能受損嚴(yán)重，須長(zhǎng)期康復(fù)干預(yù)。本研究小組后續(xù)將繼續(xù)進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，進(jìn)一步探討分級(jí)訓(xùn)練與綜合干預(yù)，能否改善患者體質(zhì)，減少急性加重次數(shù)、生存年限等結(jié)局指標(biāo)。