基于Cox健康行為互動(dòng)模式的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病管理

吳莉萍,張子云,張利娟,王霞,何細(xì)飛

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以致殘性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖呒膊。颊咝枰鎸?duì)關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、疲乏、肌力減退等臨床表現(xiàn)對(duì)日常生活帶來(lái)的困難[1-2]。自我健康管理對(duì)患者病程進(jìn)展起著舉足輕重的作用。歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的健康教育應(yīng)以患者需求為基礎(chǔ)，采取多元化的方法，在理論的指導(dǎo)下，由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員幫助患者進(jìn)行疾病自我管理，提高生活質(zhì)量。Cox健康行為互動(dòng)模式(Interaction Model of Client Health Behavior, IMCHB)強(qiáng)調(diào)患者的主體性，探討如何激發(fā)患者的內(nèi)在健康責(zé)任以促進(jìn)其健康結(jié)局。近年來(lái)，該理論在慢性病患者中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[3-5]。本研究探討基于Cox健康行為互動(dòng)模式對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鍛煉行為和健康結(jié)局的干預(yù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～6月在我科住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；肝腎功能正常；按醫(yī)囑規(guī)范使用藥物治療[包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素]；自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Ⅲ、Ⅳ期(Ⅲ期：軟骨及骨破壞明顯，有關(guān)節(jié)變形、脫位，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直；Ⅳ期：Ⅲ期加上纖維性或骨性強(qiáng)直)[7]。共納入患者56例，按照收治病房分為對(duì)照組和干預(yù)組各28例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施風(fēng)濕性疾病常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)生評(píng)估患者疾病及關(guān)節(jié)情況，制訂和實(shí)施相應(yīng)治療與關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉健康教育。出院時(shí)指導(dǎo)患者關(guān)注我科“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)平臺(tái)”微信公眾號(hào)和加入患者微信朋友圈，提示患者隨時(shí)關(guān)注微信平臺(tái)推送的健康教育知識(shí)，如有疑問(wèn)可在朋友圈留言。出院后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者居家功能鍛煉情況，并加強(qiáng)宣教。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于 Cox健康行為互動(dòng)模式的慢病管理干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1組建管理團(tuán)隊(duì) 共有9名成員，主治醫(yī)生2名，負(fù)責(zé)患者的關(guān)節(jié)影像學(xué)評(píng)定、患者疾病問(wèn)題解答；護(hù)理碩士研究生和助理護(hù)士各1名，協(xié)助隨訪和數(shù)據(jù)收集；專科護(hù)士5名，負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的制訂和實(shí)施。本組成員均接受過(guò)Cox健康行為互動(dòng)模式理論及應(yīng)用的培訓(xùn)。

1.2.1.2健康評(píng)估互動(dòng) 入院后3 d內(nèi)由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者和家屬進(jìn)行一對(duì)一訪談，時(shí)間30～40 min。通過(guò)開放式提問(wèn)“在日常生活中，您主要有哪些與關(guān)節(jié)相關(guān)的不舒適感受(包括身體和心理的)，對(duì)此您采取哪些方式來(lái)緩解和應(yīng)對(duì)？”引導(dǎo)患者和家屬講述因?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛或功能障礙對(duì)患者日常生活的影響，以及患病后對(duì)家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活的影響等。同時(shí)，采用患者關(guān)節(jié)鍛煉行為調(diào)查問(wèn)卷了解對(duì)疾病管理、康復(fù)鍛煉等知識(shí)的掌握程度，全面評(píng)估患者背景因素及動(dòng)機(jī)因素，確定患者特征。

1.2.1.3健康管理互動(dòng)

根據(jù)動(dòng)機(jī)性訪談內(nèi)容和調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，管理團(tuán)隊(duì)成員和患者及家屬共同分析在健康管理方面存在的主要問(wèn)題，制訂疾病健康教育和行為干預(yù)計(jì)劃。提出以保障安全，避免損傷，減輕疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)作為健康管理的目標(biāo)。

1.2.1.3.1院內(nèi)健康管理 ①關(guān)節(jié)保護(hù)。以圖片的形式展現(xiàn)患者如何利用輔具完成日常生活，如何保護(hù)受損小關(guān)節(jié)。制作或選擇輔助器具時(shí)，遵循WHO提出的適用技術(shù)要求，即容易取得、就近可得、用得上，價(jià)格低廉、用得起，將生活中普通的物品進(jìn)行簡(jiǎn)單改造，如將衣服改為粘扣式、頭梳柄加長(zhǎng)、勺柄和筆加長(zhǎng)和(或)加粗[8-9]。②藥物指導(dǎo)。制作類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者藥物指導(dǎo)手冊(cè)，以文字或圖片形式指導(dǎo)患者了解藥物治療目的及重要性、方法與注意事項(xiàng)。③功能鍛煉指導(dǎo)。教會(huì)患者和家屬疼痛評(píng)估方法、關(guān)節(jié)評(píng)估方法及關(guān)節(jié)功能鍛煉方法。向患者介紹疼痛評(píng)估尺使用、評(píng)估時(shí)機(jī)及評(píng)估注意事項(xiàng)，示范怎樣評(píng)估受損關(guān)節(jié)和計(jì)算疾病活動(dòng)度分值。制訂關(guān)節(jié)鍛煉觀察表，內(nèi)容包括鍛煉部位、時(shí)間、次數(shù)，疼痛評(píng)分、有無(wú)不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者每日鍛煉后如實(shí)記錄。講解疾病特點(diǎn)及引起疼痛的原因，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)非藥物性以及藥物干預(yù)原則及方法。分別于患者入院后第2～4天，連續(xù)3 d強(qiáng)化以上培訓(xùn)內(nèi)容，要求患者每天對(duì)疼痛、受損關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，并在病情允許下每天進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，病情不允許時(shí)請(qǐng)患者復(fù)述鍛煉方法，責(zé)任護(hù)士確定患者完全掌握為止。④心理支持。醫(yī)護(hù)人員在和患者互動(dòng)過(guò)程中，及時(shí)識(shí)別患者負(fù)面消極情緒，指導(dǎo)運(yùn)用音樂(lè)冥想和放松訓(xùn)練進(jìn)行緩解。分享其他患者經(jīng)規(guī)范治療、科學(xué)合理關(guān)節(jié)鍛煉后，疾病控制良好的成功案例，增強(qiáng)患者行為改變的信心。

1.2.1.3.2院外延續(xù)護(hù)理支持 ①患者住院期間，指導(dǎo)登錄“掌上同濟(jì)”App類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢病管理平臺(tái)，協(xié)助錄入患者基本信息，詳細(xì)講解平臺(tái)每個(gè)模塊的功能和使用方法，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)醫(yī)護(hù)端定期發(fā)送疾病相關(guān)知識(shí)和關(guān)節(jié)鍛煉方法小視頻。②患者出院后繼續(xù)以微信平臺(tái)和電話隨訪聯(lián)系，針對(duì)年齡較大，不會(huì)使用智能手機(jī)，家中長(zhǎng)期無(wú)子女在身邊的患者每個(gè)月進(jìn)行1～2次電話隨訪。評(píng)估患者目前健康狀況的認(rèn)識(shí)，對(duì)存在錯(cuò)誤認(rèn)知者及時(shí)進(jìn)行糾正；評(píng)估患者當(dāng)前的情緒狀況，并給予相應(yīng)的情感支持；評(píng)價(jià)患者的行為目標(biāo)和計(jì)劃完成情況，對(duì)已達(dá)標(biāo)者予以鼓勵(lì)和肯定，幫助未達(dá)標(biāo)者分析原因，并對(duì)目標(biāo)進(jìn)行修訂，作為下一階段自我管理的重點(diǎn)，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1關(guān)節(jié)鍛煉行為 采用研究小組自行設(shè)計(jì)的關(guān)節(jié)鍛煉行為調(diào)查問(wèn)卷于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。該問(wèn)卷由7個(gè)條目組成，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“一定會(huì)”為5分，“一定不會(huì)”為1分，總分35分，分值越高，表明關(guān)節(jié)鍛煉行為越好。

1.2.2.2相關(guān)臨床指標(biāo) 分別于干預(yù)前及出院后1、3、6個(gè)月在專科醫(yī)生指導(dǎo)下評(píng)估。①關(guān)節(jié)疼痛。采用VAS評(píng)分，1～10分依次表示輕微至重度疼痛。②疾病活動(dòng)度。采用血沉(ESR)計(jì)算28關(guān)節(jié)活動(dòng)指數(shù)(Disease Activity Score with 28-joint counts，DAS28)，即DAS28-ESR評(píng)定[10]。DAS28-ESR>5.1為疾病高活動(dòng)度，DAS28-ESR=3.2～5.1為疾病中度活動(dòng)度，DAS28-ESR=2.6～3.1為低度活動(dòng)度，DAS28-ESR<2.6提示疾病臨床緩解。③健康評(píng)估問(wèn)卷-殘疾指數(shù)(Health Assessment Questionnaire-Disability Index，HAQ-DI)，包括20個(gè)問(wèn)題，每題0～3分：無(wú)困難計(jì)0分，有些困難計(jì)1分，很困難或需要協(xié)助計(jì)2分，不能進(jìn)行計(jì)3分，總分0～60分；分值越高表示機(jī)體功能越差。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)鍛煉行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)鍛煉行為得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

3 討論

3.1基于Cox健康行為互動(dòng)模式的疾病管理可有效提高患者關(guān)節(jié)鍛煉行為 關(guān)節(jié)功能障礙是直接與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量相關(guān)的重要變量[11]。合理功能鍛煉與積極的關(guān)節(jié)保護(hù)是患者關(guān)節(jié)畸形改善、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段[12]。本研究以Cox健康行為互動(dòng)模式為指導(dǎo)的關(guān)節(jié)鍛煉行為教育，積極尋找影響患者關(guān)節(jié)鍛煉行為改變的內(nèi)因和外因，通過(guò)健康評(píng)估互動(dòng)和情感心理互動(dòng)，幫助患者找到關(guān)節(jié)鍛煉行為改變的理由，并且提供有據(jù)可依的積極結(jié)果使其下定決心，激發(fā)行為改變意識(shí)的覺醒。同時(shí)調(diào)查分析患者家庭成員、社會(huì)支持等背景變量及關(guān)系，建立醫(yī)患、護(hù)患共同協(xié)作的模式，給予患者及家屬情感的正性支持，強(qiáng)調(diào)家屬共同參與，不斷強(qiáng)化患者關(guān)節(jié)鍛煉行為意識(shí)。并且患者在居家過(guò)程中通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與醫(yī)生護(hù)士互動(dòng)，及時(shí)反饋關(guān)節(jié)鍛煉過(guò)程中的收獲和問(wèn)題，從互動(dòng)中獲得高質(zhì)量的健康教育咨詢結(jié)果，進(jìn)一步增強(qiáng)其對(duì)鍛煉行為的認(rèn)知和認(rèn)可，逐步將關(guān)節(jié)保護(hù)和鍛煉行為融入到日常生活中。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組關(guān)節(jié)鍛煉行為顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。與相關(guān)研究結(jié)果[13]一致。

3.2基于Cox健康行為互動(dòng)模式的疾病管理可有效改善患者健康結(jié)局 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者各項(xiàng)疾病相關(guān)的健康指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。基于Cox健康行為互動(dòng)模式的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康管理，根據(jù)患者特征、認(rèn)知評(píng)價(jià)和情感反應(yīng)，激發(fā)患者和家屬內(nèi)在動(dòng)機(jī)，給患者提供健康信息、專業(yè)技能和情感支持，并在與患者互動(dòng)的過(guò)程進(jìn)行決策控制，最終一定程度上改善了患者的健康結(jié)局。本研究中干預(yù)團(tuán)隊(duì)以患者特征為基點(diǎn)，構(gòu)建院內(nèi)院外一體化綜合干預(yù)模式，與患者家屬的互動(dòng)始終貫穿在疾病教育中，持續(xù)針對(duì)性開展健康教育，包括疾病相關(guān)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、關(guān)節(jié)保護(hù)及日常生活指導(dǎo)，不僅提升患者對(duì)疾病防治的科學(xué)認(rèn)知，同時(shí)影響、動(dòng)員周圍人群共同維護(hù)和促進(jìn)患者健康,充分地調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性和家庭支持的作用，促進(jìn)患者和家屬共同面對(duì)疾病，協(xié)助患者進(jìn)行疾病的自我管理，最終達(dá)到降低關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善功能、疾病緩解的目的。Ahn等[14]將該模式用于骨關(guān)節(jié)炎患者的健康干預(yù)，結(jié)果表明可以改善患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及機(jī)體功能，與本研究效果一致。

綜上所述，本研究基于Cox健康行為互動(dòng)模式的疾病管理，促進(jìn)了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鍛煉積極性，部分改善了健康結(jié)局。但本研究未納入關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形的患者，樣本量較小，其在疾病管理中的作用尚需進(jìn)一步臨床實(shí)踐觀察。