腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者術后行運動指導對愈合率、血糖的探討

陳阿梅，林李清

廈門大學附屬第一醫院骨科，福建廈門 361001

腰椎間盤突出癥患者的腰椎間盤存在退行性病變，炎性物質會對組織造成刺激，同時纖維環損壞后膨出的髓核也會壓迫到脊髓或神經根， 使患者出現下肢麻木疼痛或腰部疼痛等癥狀[1]。 腰椎間盤摘除術是臨床治療腰椎間盤突出癥的主要術法， 該術法可以有效治療病情反復發作患者的臨床癥狀， 控制疾病的繼續進展，但是該術法會使患者的恢復周期延長，并且患者的恢復效果也依賴于術后患者的康復訓練效果[2]。 值得注意的是，部分患者合并有糖尿病，糖尿病會使患者出現糖脂代謝紊亂，令患者手術切口感染風險提高、愈合速度變慢，此時便需要給予患者術后運動指導。 一方面術后運動指導可以達到與康復訓練同樣的效果， 促進患者腰部功能的恢復， 另一方面也有助于控制患者的血糖水平，減輕高血糖給患者愈合帶來的不良影響[3]。 該文選擇2019 年4 月—2020 年4 月期間就診的腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者80 例，探討術后運動指導給患者帶來的各方面影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診于該院的腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者80 例，以是否進行術后運動指導為分組依據，將僅采取一般護理的40 例患者納入對照組，將加行術后運動指導的40 例患者納入研究組。研究組：男/女為27/13；年齡37～69 歲，平均（53.68±12.34）歲；腰椎間盤突出癥病程1～19 年，平均（10.23±3.32）年；糖尿病病程7 個月～9年，平均（4.97±1.11）年。 對照組：男/女為29/11；年齡36～70 歲，平均（53.63±12.39）歲；腰椎間盤突出癥病程2～18 年，平均（10.25±3.30）年；糖尿病病程9 個月～9年，平均（4.99±1.09）年。 比較兩組患者基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準： ①與世界衛生組織制定的2 型糖尿病診斷標準相符， 空腹血糖＞7 mmol/L， 餐后2 h 血糖＞11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白＞6%[4]；②經MRI、X 線、CT檢查，確診為腰椎間盤突出癥；③均采取手術治療且滿足手術指征、可耐受手術；④近期未采取過其他治療；⑤研究內容已告知患者，知情同意書已簽署，且該研究符合醫學倫理原則。

排除標準：①心、肺、肝、腎功能異常；②合并有其他骨性病變；③脊柱有創傷史或既往手術史；④因意識不清醒、精神疾病、語言障礙等原因無法配合完成研究者[5]。

1.2 方法

所有患者均在術前皮下注射胰島素，將空腹血糖值控制在7 mmol/L 以下、 餐后2 h 血糖值控制在11 mmol/L以下；隨后，給予全麻，以腰后路為入路，進行椎板減壓植骨融合內固定術治療。

在此基礎上，對照組采取一般護理：①心理護理+健康宣教： 腰椎間盤突出引起的腰腿疼痛和糖尿病導致的愈合緩慢會使患者出現焦慮情緒， 影響患者對治療和護理的依從性，醫護人員應該結合患者的職業、病情、性格特點、文化程度等進行個性化心理護理，緩解其負性情緒， 糾正患者對腰椎間盤突出癥和糖尿病的錯誤認識， 通過個性化的健康宣教正確認識兩種疾病的危害和治療護理方法， 從而更加積極地配合臨床工作，更加自覺地接受護理。 考慮到患者中有老年人，可能聽力、視力一般，難以正常交流，或是缺少兒女陪護，孤獨感較強， 日常在交流過程中可以適當提高音量并放緩語速，撫摸患者的手或肩部，給予其關懷與鼓勵，以使其負性心理得到減輕。 ②監測與控制血糖：每日為患者檢測空腹血糖與餐后2 h 血糖，根據檢測結果采取相應的降糖治療方案。 考慮到術前患者需要禁食、禁飲8 h 左右，手術當日不必為患者使用降糖藥物，以免患者血糖過低。 待患者恢復正常飲食后，繼續嚴密監測其血糖變化，適時為其調整用藥方案。 由于凌晨和午餐前患者的血糖均會出現一個低谷， 此時除了需要加強血糖監測，還需要適時提醒患者口服糖果。 而在正常飲食上，營養比例應按照早產1/5、午餐2/5、晚餐2/5 的比例將脂肪、蛋白質分配在日常飲食中，每日除了正常的三餐，還可以在三餐的間隔適當地定時定量進食點心。 此外，患者應緩慢進食，至少為30 min。

研究組在對照組基礎上加行術后運動指導： ①床上運動指導：首先，患者雙手各持一個500 g 的重物，可以使用礦泉水瓶， 也可以是啞鈴， 進行上舉與擴胸運動，每日8 拍4 節，3 次/d；其次，雙側的股四頭肌進行長收縮訓練，踝關節進行跖屈與背伸訓練，雙膝關節交替進行屈伸訓練，每個動作維持5 s，耗時20 min/次左右，訓練的時間分別為10 時、16 時、20 時。 自術后當日起開始進行以上功能鍛煉， 若患者感到疼痛或疲勞則停止訓練。 術后次日起，同時進行直腿抬高練習，患者取平臥體位，將膝關節伸直，使大腿前方肌肉保持緊繃狀態，先將下肢上抬5 s 后再緩慢放下，3 次/d。 ②床下運動指導（一個月后）：三餐進食完畢后在家屬的陪同下于平地上進行步行練習，30 min/次，運動量不得超過安全運動強度（運動過程中最大脈率的60%，即170-年齡）。 運動過程中若患者頭暈乏力，則要立刻回病室休息，不可強求，應循序漸進、量力而行。

1.3 觀察指標

1.3.1 愈合率 愈合可以分為甲級愈合、乙級愈合、丙級愈合，判定標準分別為切口愈合良好（初級愈合，無不良反應）、切口愈合欠佳（愈合一般，有積液、血腫等問題，但切口未化膿）、切口化膿（切口化膿，需取切口引流，或存在皮膚壞死與切口破裂等問題）。 該研究中切口愈合率即甲級愈合率[6]。

1.3.2 血糖指標 對比護理前后兩組的血糖水平， 血糖指標主要為餐后2 h 血糖值、糖化血紅蛋白濃度、空腹血糖值。 血糖測定使用的血液標本采集自患者肘靜脈，采血前患者保持8 h 以上空腹狀態，于清晨未進食前采集5 mL 血液，放入抗凝試管中，以全自動生化分析儀進行餐后2 h 血糖值、糖化血紅蛋白濃度、空腹血糖值的測定，其中空腹血糖值和餐后2 h 血糖值以己糖激酶法測定，糖化血紅蛋白濃度以高壓液相色譜法測定[7]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；等級資料以[n(%)]表示，采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者愈合率比較

研究組愈合率為90.00%， 比對照組的60.00%高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者愈合率對比[n(%)]

2.2 兩組護理前后的血糖指標比較

比較護理前兩組的血糖指標， 差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組各血糖指標均有所降低且研究組的血糖指標均比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 護理前后兩組患者各血糖指標對比（±s）

表2 護理前后兩組患者各血糖指標對比（±s）

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值空腹血糖值（mmol/L）護理前護理后餐后2 h 血糖值（mmol/L）護理前護理后9.97±1.66 9.87±1.68 0.268 0.790 5.20±1.46 7.02±2.43 4.060<0.001 12.53±2.21 12.56±2.13 0.062 0.951 7.32±1.65 9.97±2.33 5.870<0.001糖化血紅蛋白濃度（%）護理前護理后9.89±2.45 9.93±2.65 0.070 0.944 7.62±1.01 8.47±1.45 3.042 0.003

3 討論

腰椎間盤突出癥可以通過手術進行有效的治療，而骨科手術是否成功， 除了與關節功能指標的顯著改善有關，還與有無并發癥發生有關。 糖尿病會使患者長時間處于高血糖狀態， 蛋白質與糖的代謝異常會使患者的免疫力降低、促進細菌的生長，手術切口會因此而愈合緩慢且更容易感染[8]。

對于腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者而言， 若要確保其術后具有更好更快的恢復效果， 便需要調節患者的血糖，減少并發癥的發生。 而糖尿病能否得到有效控制，主要取決于飲食、健康教育、血糖監測、藥物治療以及運動。 該文中兩組均采取了藥物治療，同時對照組做到了有效的飲食干預、嚴密的血糖監測、積極的健康教育，這可以在一定程度上改善患者糖尿病病情，但從兩組的數據對比可以發現，對照組護理后的餐后2 h 血糖值、糖化血紅蛋白濃度、空腹血糖值均高于加行術后運動指導的研究組 （P＜0.05）， 其愈合率低于研究組（60.00% vs 90.00%）（P＜0.05），可見運動干預可以對患者的血糖造成更加顯著的影響。 原因是術后運動指導可以根據患者所處的不同恢復階段為其開展床上運動訓練與床下運動訓練， 而適當的運動訓練可以發揮如下作用：①使機體對胰島素更加敏感，肌肉可以從血液中攝取更多的葡萄糖，糖耐量可以得到改善，胰島素抵抗可以顯著減少，靶細胞會有更強的反應性，血糖因此而顯著降低，而血糖降低后，患者的免疫力和糖脂代謝狀況都有所改善，其感染的風險將會顯著降低，愈合的速度也會有所加快； ②漫長的病程和并發癥的出現會使患者出現負性情緒，對治療和護理依從性降低，運動訓練可以緩解患者的負性心理，促進其心理康復，提高患者對治療和護理的依從性，促進病情的改善；③循序漸進的運動訓練可以改善局部微循環， 促進神經血管與肌肉的功能恢復，一方面有助于腰椎功能的恢復，另一方面還可以避免因長時間臥床而導致肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發癥[9-11]。

將李聚彩等[12]研究報告《運動指導對腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者血糖控制的影響》 中采取運動指導的觀察組護理后（7.1±0.7）mmol/L 的空腹血糖值、（8.7±1.8）mmol/L 的餐后2 h 血糖值、88.9%的切口甲級愈合率與該文中同樣采取術后運動指導的研究組護理后（6.20±1.46）mmol/L 的空腹血糖值、（7.32±1.65）mmol/L的餐后2 h 血糖值、90.00%的切口甲級愈合率進行對比，均較為相近，可見該研究結果結論真實可靠。

綜上所述， 術后運動指導對腰椎間盤突出癥合并糖尿病患者的愈合率、血糖水平均有非常積極的影響，臨床應為患者積極應用，以加快切口的愈合，促進血糖水平的降低。