妊娠期糖尿病運動療法的研究進展

蓋欣欣，劉艷妮，魏學功

濱州醫學院附屬醫院婦產科，山東濱州 256600

2014 年中華醫學會婦產科學分會產科學組與中華醫學會圍產醫學分會妊娠合并糖尿病協作組制定的妊娠合并糖尿病診治指南[1]指出，妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pregestational diabets mellitus,PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabets mellitus,GDM）。 PGDM 多指妊娠前已確診為糖尿病的患者。 GDM 是指妊娠期間發生的碳水化合物不耐受的一種情況； 未經藥物治療而使血糖穩定在正常范圍的妊娠期糖尿病， 被稱為飲食控制型GDM 或A1GDM。 需要藥物治療才能使血糖達到正常水平的妊娠期糖尿病，被稱為A2GDM[2]。GDM是一種常見的妊娠期合并癥，具有較高的發病率，易增加妊娠風險，對妊娠結局不利。

1 妊娠期糖尿病的定義與診斷

近年來， 隨著人們生活水平的提高及婦產科醫生對GDM 的重視，GDM 的檢出率越來越高。 目前國內診斷GDM 采用2014 年世界衛生組織發布的GDM 分類與診斷標準，即孕24～28 周進行2 h-75 g-OGTT 實驗，即空腹血糖＜5.1 mmol/L，1 h 血糖＜10.0 mmol/L，2 h 血糖＜8.5 mmol/L，3 項中任一項異常即診斷為GDM[1]。2018 年美國婦產科學會 （American college of obstetricians and gynecologists，ACOG） 發布的婦產科醫師臨床管理指南建議診斷GDM 采用 “兩步法”： 首先進行篩查，妊娠24～28 周的孕婦口服50 g 葡萄糖溶液，測定1 h靜脈葡萄糖水平（＜7.8 mmol/L）。如果1 h 血糖水平高于正常范圍，則需要進行100 g 3 h 的OGTT 實驗，即空腹血糖＜5.8 mmol/L，1 h 血糖＜10.6 mmol/L，2 h 血糖＜9.2 mmol/L,3 h 血糖＜8.0 mmol/L，4 項中有2 項及以上異常即診斷為GDM。 研究發現[3-4]，糖化血紅蛋白(glycohemoglobin，HbA1c，正常閾值為5.7%～6.4%)可反映取血前2～3 個月的平均血糖水平， 可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標；HbA1c 在診斷GDM 中越來越有參考價值， 雖然相較于OGTT 方法敏感性較低，但它對GDM 診斷具有較高的特異性。

2 妊娠期糖尿病的發病機制

A1GDM 的發病機制是胰腺胰島素生成細胞的自身免疫破壞， 從而導致胰島素分泌絕對不足。 A2GDM則是由于肌細胞對胰島素抵抗或代償性胰島素分泌不足，導致血糖水平升高；遺傳和環境也是導致A2GDM發生的因素，目前研究尚不明確[5]。 隨著妊娠的進展，孕婦的葡萄糖產量增加，胰島素敏感性降低，在妊娠中晚期，胰島素抵抗也會增加[6-8]；而運動療法不受胰島素抵抗和胰島素分泌不足的影響， 加強活化的肌細胞對葡萄糖的攝取，從而平衡肝臟產生的葡萄糖，可改善心血管結局和妊娠期胰島素抵抗狀態, 有利于血糖控制，并預防GDM 合并肥胖相關的不良妊娠結局。 且隨著體育運動強度的增加， 活化的肌細胞對由碳水化合物生成的葡萄糖的吸收也增強[9]。

3 運動療法對妊娠期糖尿病的重要性

運動對身體健康的重要性已被人們廣泛接受，對于非妊娠人群，運動能增加機體對胰島素的敏感性，提高人體血糖水平的穩態； 運動對控制妊娠人群血糖同樣有效。 國際婦產科學聯合會 （international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）認為，除了營養和健康咨詢，運動是治療GDM 最重要的手段[10]。 2019 年《加拿大孕期體力活動指南》[11]表示，孕期體育運動是降低妊娠并發癥風險、增強產婦身心健康的一線療法。 我國糖尿病協會制定的2 型糖尿病防治指南也鼓勵孕期運動[12]。 另有一些研究表明[13]，定期體育鍛煉是GDM 無創治療的一個重要組成部分， 因為它可以改善葡萄糖代謝，降低胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，幫助維持正常血糖水平，減緩或消除對胰島素治療的需要。2020 年ACOG 指出在沒有產科及其他醫療并發癥或禁忌證的情況下，孕期體育運動是安全和可取的，應鼓勵孕婦進行合理的體育活動。

4 體育運動與妊娠糖尿病

4.1 運動的類型及時機

運動包括有氧運動、抗阻力訓練、伸展運動。 有氧運動主要指大肌肉群的重復和連續的運動，如散步、騎自行車、慢跑和游泳等。 阻力訓練指在靜息狀態下克服外來阻力使大肌肉群進行收縮的無氧自主運動[14]，包括啞鈴、阻力器械或彈性阻力帶的練習。 伸展運動包括太極、瑜伽等。 孕婦無論是否患有糖尿病及患有何種類型糖尿病， 都應該在懷孕前和懷孕期間進行有規律的運動活動，且妊娠早、中期進行體育運動的類型沒有明確的禁忌。 而到妊娠晚期，隨著胎兒長大，孕婦的腰椎及背部肌肉負擔較大， 此時不建議進行有負重的運動[15]，以防止肌肉損傷、胎膜早破、胎盤早剝等不良事件的發生。 散步是目前大部分孕婦易于接受并采用的運動方式，適合整個孕期。 健步走不僅簡單經濟，還能提高心肺功能、改善睡眠、增強抵抗力，是值得推薦的好方法[16]。懷孕期間荷爾蒙的變化會導致韌帶松弛，因此，孕婦必須根據需求和能力進行個性化的伸展運動。

4.2 體育運動的強度

英國皇家婦產科學院(royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG)發布的指南指出，對于妊娠前久坐的GDM 患者運動強度應為低強度或中等強度；而對于妊娠前就經常運動的孕婦， 運動強度應為中度或高度；但大多數國家的妊娠期運動指南[1,3,9]均推薦GDM患者在妊娠期間進行中等強度的運動,而加拿大則建議根據孕婦的年齡、身體狀況、BMI 制定運動強度。 針對超重和肥胖的GDM 孕婦，可在妊娠期進行高強度運動以減少妊娠期體重增加的幾率[13,17]。 在孕婦不能耐受中度強度體育運動時， 建議將體育運動降為低強度。Barakat 模式表示在進行中等強度運動前需進行熱身運動，運動結束后也需進行7～8 min 的放松運動，以防止全身肌肉酸痛。

4.3 體育運動的時間及頻率

2019 年《加拿大孕期體力活動指南》[11]建議孕婦每周應進行3 d 以上中等強度體育運動，鼓勵每天進行活動，且累積時長不少于150 min。 而2018 年美國糖尿病協會（American Diabetes Association,ADA）建議GDM 患者或有GDM 風險的孕婦盡可能做到每天都進行20～30 min中等強度的體育活動。 體育活動開始的最佳時間尚沒有明確的指南，多數建議孕前或孕早期開始[18]。 目前我國妊娠合并糖尿病診治指南建議餐后運動， 運動時間可自10 min 開始逐步延長至30 min， 中間可穿插適度休息，適宜的頻率為3～4 次/周[1]。

4.4 體育運動的體位

體育運動常見的體位有站立位、坐位、四足體位、仰臥位、側臥位。 站立位不適用于孕晚期，因孕晚期孕婦子宮增大，腹部負荷較重，易致失平衡[19]；坐位適用于整個孕期；四足體位整個孕期均可用，且能進行各種類型體育活動，但保持時間不宜過長，以免損傷頸椎；仰臥位時增大的子宮會壓迫下腔靜脈，影響靜脈血回流，易導致仰臥位綜合征，因此不建議孕晚期采用；側臥位同樣適用于整個孕期，建議左右側臥位交替進行[11]。

4.5 體育運動與妊娠時期

不同的妊娠時期應進行不同的體育活動。 妊娠早期因孕婦常有惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等早孕反應，身體狀態相對較差，此時期進行體育運動時動作需慢、幅度要小，以低強度運動為主；妊娠中期在無運動禁忌證的前提下，孕婦應進行中等強度體育活動，以增強自身抵抗力、提高免疫力、加強心肺功能，為妊娠晚期心臟負荷增加做準備；妊娠晚期孕婦身體笨重，不宜進行強度較高的體育運動，應多進行舒展運動，同時進行盆底肌肉、分娩呼吸技巧的訓練，積極準備經陰試產。

4.6 體育運動的注意事項

孕婦運動處方的原則與一般人群沒有區別。 但在進行體育運動計劃之前，應進行全面的臨床評估，以確保孕婦沒有進行體育運動的禁忌證。 初次進行體育運動時，應該在專業指導人員的監督下進行。 在進行體育運動的過程中，若出現陰道流血、頭暈、頭痛、胸悶、宮縮、胎動減少、胎膜早破、呼吸困難等不適癥狀，應立即停止運動進行休息，休息后癥狀不緩解應及時就醫。 為防止運動后低血糖的發生， 應在體育運動中進行血糖監測[16]，使用胰島素的GDM 患者在進行體育運動前需測血糖[20]，并根據血糖水平決定運動的類型、時間、強度。運動過程中，需保證充足的水分供應[11]。對于不適合進行室外運動的孕婦， 通過上肢運動也能達到降低血糖的效果[21]。 有研究對Cochrane 的風險登記表進行檢索并得出結論，高質量的證據表明，有計劃、有組織、重復的體育運動可以幫助控制血糖水平， 改善母親和嬰兒的預后，可能會給健康帶來遠期利益，同時有助于預防2 型糖尿病的發病及其長期并發癥的發生。 另有研究[22-26]也有類似結論。 對多篇試驗性研究分析表明孕期進行有氧運動、 抗阻力運動或兩者結合均可降低孕婦餐后血糖及糖化血紅蛋白， 減少母體妊娠期高血壓、GDM、呼吸窘迫綜合征、低鈣血癥等并發癥的發生。 此外， 妊娠合并2 型糖尿病的孕婦在運動組多普勒超聲測量的臍動脈血流阻力指數和搏動指數均有所改善，提示胎盤改善，高危妊娠孕婦新生兒結局也有所改善[27]。

4.7 體育運動的意義

孕婦懷胎十月，至妊娠中晚期，增大的子宮壓迫盆腔導致盆腔疼痛甚至盆腔器官脫垂，母親患有GDM 的孕婦，相較于非GDM 的孕婦，其胎兒體重較大，這增加了母體盆腔負擔。 孕前及孕期規律進行體育運動不僅可以降低巨大兒的發生率， 還能改善母體盆底神經肌肉活力，降低盆腔壓力，提高孕婦經陰試產成功率，其原因可能是規律的體育運動可以增加大腦的興奮性，配合呼吸、肌肉放松技巧，可以減少對分娩的恐懼、緊張和焦慮，使孕產婦更有信心完成自然分娩，促使大腦內啡肽釋放， 這些因素改善將增加孕婦的舒適和愉悅感，改善產婦的心理狀態，緩解產婦的心理壓力[28]，對分娩的順利完成有重要意義。 外此， 妊娠是孕婦發生心理、精神障礙的高危時期，圍產期抑郁對孕產婦身心健康及新生兒影響較大[29]，近年來，我國孕產婦圍產期抑郁的發生率較前增加， 體育運動通過調節神經內分泌系統功能、 免疫系統以及影響中樞神經系統組織形態改善抑郁。 同時， 規律的體育運動對產后盆底功能恢復，減少壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等遠期并發癥也有顯著幫助。

GDM 是一個全球性的代謝問題， 其發病率近年來呈上升趨勢，國內的GDM 發病率高于國外，且GDM 易導致流產、早產、孕期感染、胎兒生長受限、巨大兒、剖宮產等母嬰并發癥，因此，GDM 問題亟待解決。 目前我國確診GDM 仍采用妊娠24～28 周OGTT 試驗，2020 年ADA 指南與2019 年ADA 指南都推薦對于存在GDM高危因素的孕婦在首次進行產前檢查時就應該完善檢查以篩查PGDM 或GDM， 以早期發現血糖異常的孕婦。多數指南和研究表明[6，11]：飲食和運動是預防和治療GDM 的一線選擇， ADA 表示， 對于飲食和體育運動有所改善但血糖仍持續性增高的糖尿病患者， 建議將胰島素作為下一步診療計劃以維持血糖穩定。 但國內對于診斷為GDM 的孕婦多建議藥物治療；而對于血糖接近正常值上限的孕婦， 多建議控制飲食以維持血糖正常水平；很少有專家建議進行體育運動，存在的問題可能是患者對健康生活方式的依從性較低， 醫生對疾病病理過程醫學化， 且體育運動療法在國內尚缺乏有力研究證據。 該文有望增加體育運動對預防GDM 的發生及減少GDM 并發癥的影響，從而改變醫療專業人員及患者的決策。

改變生活方式， 加強孕前及孕期體育運動可以降低妊娠期糖尿病發病的風險， 對已明確診斷為妊娠期糖尿病的患者， 有監督的體育運動可以減少妊娠期并發癥的發生，改善母嬰結局。 但是，妊娠期進行體育運動對母嬰結局的影響及機制尚不明確，缺乏臨床數據，需進行進一步的大量臨床、基礎研究。 目前，孕期女性體力活動強度、 負荷等標準的制定是困擾我國學者的關鍵問題，影響孕期女性參與體力活動的因素，除理論知識缺乏外，實踐經驗更是不足，如何開始體力活動、多大的運動量和強度才能有好的效果， 選擇哪些活動內容等問題亟待解決。 此外，孕期運動療法在排除進行體育運動禁忌證后，需根據孕婦的年齡、體重、孕周、血糖水平、身體素質制定個性化的治療方案，臨床醫師需熟練掌握運動療法， 在孕婦進行孕檢時給予提供相關建議。 這就需要聯合醫學、營養學和體育運動等領域專家，根據孕期女性活動所涉及的領域、成立專門的孕期體力活動研究機構，搭建孕期女性體力活動交流、科研共享資源平臺，構建系統科學的專家智囊團，為孕婦提供專業的體育運動保障團隊。 孕期體育運動療法尚未推廣至廣大孕婦群體，仍需國家、社會加強孕期體育運動的宣傳，加強孕產婦孕期進行體育運動意識，鼓勵大家以各種形式的體育運動參與到孕期體育運動這個大平臺中來，以降低我國妊娠期糖尿病的發病率，改善孕產婦及新生兒結局， 為世界其他國家預防妊娠期糖尿病發病提供參考。