膀胱淋巴上皮瘤樣癌1例報告

李凱 楊瀟 李鵬超 呂強

膀胱淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma of urinary bladder，LELCB)是尿路上皮癌的一種組織學變異類型，1991年由Zukerberg等[1]提出。LELCB非常罕見，發生率約占膀胱癌的0.4%～1.3%[2]。2018年3月26日南京醫科大學第一附屬醫院泌尿外科收治1例LELCB病人，現報道如下。

1 病例

病人，男，80歲，因“反復無痛性肉眼血尿1月余”于2018年3月26日入院。病人合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰和冠心病。入院膀胱鏡檢查可見：膀胱右前壁見一巨大腫物，直徑約8 cm，膀胱頂壁見一地毯樣腫物，直徑約2.5 cm。盆腔MR平掃+增強：膀胱充盈良好，膀胱上側壁見軟組織腫塊，增強后腫塊強化，腫塊向腔內及膀胱壁浸潤性生長，大小約5.6 cm×4.6 cm×3.4 cm；頂壁肌層增厚，與腫塊分界欠清，漿膜欠光整。周圍脂肪間隙多發結節樣改變(圖1)。前列腺增大，包膜光整，未見累及征象，外周帶見小圓形長T2信號。兩側精囊腺形態及信號正常，未見累及征象。右側髂外動脈可疑小淋巴結，短徑0.7 cm。盆壁骨質結構正常，未見異常信號影。

圖1 盆腔MR檢查

腫瘤侵襲肌層，選擇根治性膀胱全切術，但因病人80歲高齡，患有冠心病，身體狀況不佳，術前未進行新輔助化療。術后病理：低分化癌伴壞死，腫瘤大小范圍約5 cm×4.3 cm×3 cm，癌組織浸潤至肌層，可見脈管癌栓(圖2)。前列腺組織及尖端切緣、雙側輸尿管切緣、雙側輸精管及精囊腺均未見腫瘤累及。免疫表型：(膀胱)腫瘤細胞CK-pan(++)，CK20(-)，CK5/6(++)，P63(小灶+)，P40(小灶+)，Uroplakin(-)，GATA3(-)，Syn(-)，CK7(灶+)，CgA(-)，Ki-67(80%+)，EBER原位雜交(-)，結合HE切片，本例符合淋巴上皮瘤樣癌。

2 討論

2.1 機制 LELC主要發生在鼻咽部，肺、胃、宮頸和皮膚等處，但是很少出現在尿道[3]。有研究認為鼻咽、胃等處LELC的發病與EB病毒感染密切相關，原位雜交檢測EBER常提示陽性。但LELCB與EB病毒是否有關尚不清楚，以膀胱等為主的內部器官發生的LELC EBER為陰性[2，4]。本例病人EBER原位雜交也為陰性，間接證明LELC發病并不依賴于EB病毒感染，說明EB病毒可能不是LELC發生發展的必要條件。有學者發現, 膀胱LELC的上皮細胞P53陽性率高且呈高表達, 表明LELC的發生發展與P53基因突變及過度表達密切相關，但這需進一步研究[5]。

2.2 診斷 僅依靠臨床癥狀和CT等檢查是無法明確診斷膀胱LELC的，主要依靠病理與免疫組化。病理學顯示腫瘤多呈實性，多為無蒂生長。鏡下細胞多呈合體樣，邊界不清，核大，核仁明顯，胞質豐富。間質可見T淋巴細胞、B淋巴細胞和組織細胞等散布[4，6-7]。免疫組化顯示腫瘤細胞對 AE1/AE3、CK7、CK8、P63 等多呈陽性[8]。在免疫組化結果出來前難以確定組織類型。MRI廣泛用于膀胱腫瘤局部分期和檢測淋巴結轉移，最近研究提示測量表觀擴散系數(ADC)對診斷膀胱腫瘤有一定的幫助[9-10]。Nagai等[11]的案例中ADC值相對較低，但是預后較好,推測ADC值較低可能是由于淋巴細胞導致細胞密度增加，擴散能力下降。這表明ADC在檢測膀胱腫瘤的病理特征方面存在一些缺陷和局限性，需要進一步考慮測量ADC的實用性。2018年Panebianco等[12]提出多序列磁共振成像評分系統(VI-RADS)，利用T2W、DWI、DCE綜合評估膀胱癌肌層浸潤程度。VI-RADS總分1～5分，1～2分為不太可能肌層浸潤，3分為不可確認，4分為可能肌層浸潤，5分為非?？赡芗咏櫜⑶忠u膀胱以外。該病人VI-RADS評分為4分。盡管MRI無法確定具體病理類型，但可以更有效地判斷LELCB的肌層浸潤情況，為治療方案的選擇提供依據。

2.3 治療 目前對LELCB的治療暫時沒有標準方案，多采用手術聯合術后放化療。手術方式有TURB-T、 膀胱部分切除術和根治性膀胱切除術。一般多主張單純型(LELC為唯一成分)和主要型(以LELC為主)采用TURB-T術加術后膀胱灌注化療，大多數預后較好。局灶型(合并其他病理類型)可行根治性膀胱切除術聯合輔助化療使病人獲益[4]。Kushida等[14]提出放射治療對單純型和主要型可能有較好的效果，應作為治療方案之一。放療特別適合有并發癥、不適合膀胱切除術或難以耐受全身化療的病人。2020年Yang等[14]檢測1例LELCB病人的多塊腫瘤組織100%表達PD-L1，免疫治療或許可以提供一種新的治療思路。

2.4 預后 病人80歲高齡，合并冠心病，身體狀況不佳，無法耐受全身化療，因此未接受化療。電話隨訪，病人2019年10月發現轉移，接受放射治療，2019年12月1日去世，術后總生存期為20個月。

2.5 老年病人診療特點 對于80歲以上的高齡肌層浸潤性膀胱癌病人，根治性膀胱全切術是可行的治療方法[15]。圍手術期對病人身體狀況進行全面的評估，改善病人一般狀況并且積極處理合并癥，可提高手術安全性，給高齡病人帶來最大的生存收益。對于不能耐受根治手術的高齡病人，TURB-T聯合放療和化療的三聯療法可以達到與根治性膀胱全切術相似的效果[16]。病人順鉑不耐受的情況下，可以接受不良反應較小的免疫治療。