血壓晨峰對未達臨界病變隱匿性冠心病的影響

陳麗娜

部分冠心病患者心電圖雖有心肌缺血表現,存在心肌缺血的客觀依據,但患者無胸痛、胸悶等癥狀,臨床將其稱為隱匿性冠心?。?］。 因它無癥狀,常被忽略,最終可能導致嚴重并發癥發生。 動態心電圖檢查以及各種影像學檢查可確診此類冠心病,對此類患者危險因素的控制尤為重要。 人體血壓在一天中是波動的,人體由睡眠轉為清醒并開始活動,血壓從相對較低水平迅速上升至較高水平,這種現象即為血壓晨峰,血壓晨峰是人體一天中血壓變化最大的狀態。 《中國高血壓防治指南2010》強調了血壓變異性及血壓晨峰在高血壓防治中的重要性,并指出通過動態血壓監測可發現血壓晨峰,血壓晨峰增高是心血管疾病的獨立危險因素。 即使血壓控制良好的高血壓患者,血壓晨峰增高也與心血管疾病的發生風險獨立相關,且其對評估心血管疾病風險性的指導意義獨立于24 h 平均血壓。 血壓晨峰是評估高血壓患者清晨醒來后2 h 內平均動脈血壓情況的指標,其對于心血管疾病發展和病情評估具有重要價值。 目前有研究表明, 血壓晨峰與心腦血管疾病的發生存在一定的關聯［2］,因此研究血壓晨峰對未達臨界病變的隱匿性冠心病的影響尤為重要。 本研究中,患者冠脈造影提示冠脈主要分支狹窄≥50%且＜70%,未達臨界病變。 這類患者無支架植入指征,且入選患者沒有心絞痛的臨床癥狀,研究這一類患者具有重要的臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2016年12 月至2019年12 月在我院心內科住院的冠脈未達臨界病變的隱匿性冠心病患者92例作為研究對象。 其中,男 55例,女 37例,年齡34～81 歲。 納入標準:① 無臨床心絞痛癥狀;② 冠狀動脈造影檢查提示冠脈主要分支狹窄≥50%且＜70%。 排除標準:① 其他可引起ST 段壓低改變的病變,如主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、心包炎、心肌炎、主動脈夾層、肺栓塞等;② 束支阻滯、預激綜合征、房顫等心律失常;③嚴重肝腎功能不全、心功能不全。

1.2 方法

分別于術后1 周行動態血壓監測及動態心電圖同步檢查,以血壓晨峰≥23.6 mmHg 的患者為血壓晨峰組(54例),血壓晨峰＜23.6 mmHg 患者為非血壓晨峰組(38例),分析不同組別患者心電圖ST 段的差異。 缺血性ST 段改變的診斷標準:在J 點后80 ms 處測量,ST 段較基線水平型或下斜型壓低＞1 mm,持續時間＞1 min。

1.3 統計學處理

2 結果

血壓晨峰組患者年齡34～76(57.4 ±9.4)歲,冠脈狹窄程度50%～67%(57.8 ±6.6)%;非血壓晨峰組患者年齡40～81(59.6 ±8.1)歲,冠脈狹窄程度50%～69%(54.9 ±7.5)%。 兩組患者的年齡、空腹血糖、冠脈狹窄程度等臨床資料間的差異無統計學意義(P均＞0.05),具有可比性。 與非血壓晨峰組比較,血壓晨峰組晨峰時段的收縮壓、舒張壓明顯升高,心電圖ST 段壓低的發生率亦顯著升高(P均 ＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料、晨峰血壓及ST 段壓低比例的比較Tab.1 Comparison of general data, morning blood pressure surge and ST-segment depression ratio between two groups

3 討論

人體血壓呈晝夜節律變化,血壓晨峰現象是導致心、腦、腎等器官損害及心血管事件的重要危險因素。 血壓晨峰多采用4 種方法定義,即“睡眠-谷”“覺醒前”“起床”“清晨-晚上”血壓晨峰。 本研究根據《中國高血壓防治指南2010》的定義,采用“睡眠-谷”血壓晨峰定義,即起床后2 h 內血壓的平均值減去包括夜間最低血壓在內的1 h 平均血壓(即最低血壓及其前后2 個血壓共3 個血壓值的平均值),根據文獻［2 -5］,將血壓晨峰≥23.6 mmHg 的患者設為血壓晨峰組(54例),血壓晨峰＜23.6 mmHg的患者設為非血壓晨峰組(38例),觀察心電圖ST段改變與血壓晨峰的關系。 本研究提示血壓晨峰組患者清晨收縮壓、舒張壓水平均顯著高于非血壓晨峰組,且血壓晨峰組ST 段壓低的患者占50%,明顯高于非血壓晨峰組(16%)。 這提示血壓晨峰與心電圖ST 段壓低之間存在一定的相關性［6］。 峰值血壓上升能夠損傷冠狀動脈血管內皮細胞,增加泡沫細胞和低密度脂蛋白在動脈管壁的沉積［7］。 因此,血壓晨峰可反映高血壓患者的預后。 有研究表明,血壓波動容易引起心肌缺血、心律失常［8-10］,且血壓晨峰能引起交感神經興奮［11］,促進動脈粥樣硬化的進展。 血壓波動可使血管壁的切應力增大,促使血管收縮、痙攣,誘發斑塊破裂、血小板激活、纖溶活性降低、動脈血栓形成［12-14］,導致不穩定型心絞痛、心肌梗死、動脈夾層等嚴重心臟事件。 有研究表明,高血壓合并冠心病患者的動態血壓與單純高血壓患者存在明顯的差異,減少前者的血壓晨峰,保持正常的晝夜節律,對于減少靶器官損傷、改善患者預后及提高其生活質量具有十分重要的意義［15］。 高血壓合并冠心病患者血壓晨峰值與心腦血管事件的發生密切相關,臨床應對其進行監測,控制血壓晨峰值［16］。 本研究采用冠脈造影的金標準篩選出冠脈主要分支狹窄≥50%且＜70%的患者,此類患者雖存在冠脈血管狹窄,達到冠心病診斷標準,但未達臨界病變,冠脈血管病變程度無支架植入指征,且患者無癥狀,易被忽略。 本研究表明血壓晨峰對此類患者ST 段存在影響,可引起ST段壓低改變,即存在心肌缺血改變,提示血壓晨峰是此類患者的危險因素,但心肌缺血程度需進一步通過心肌核素顯像或心肌磁共振等影像學檢查加以明確。

綜上,本研究結果顯示,關注并控制血壓晨峰,可減少未達臨界病變的隱匿性冠心病患者心血管事件的發生。 因此,控制血壓晨峰對未達臨界病變的隱匿性冠心病患者具有重要意義。