心電圖對左冠狀動脈異常起源于肺動脈的早期診斷價值

余鳳琴 王曼萍 劉鳴

左冠狀動脈異常起源于肺動脈(anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery,ALCAPA)與冠狀動脈-肺動脈瘺(coronary-pulmonary artery fistula,CAPAF)均屬于冠狀動脈異常型疾病,因二者的臨床特征及超聲影像有相似之處,早期不易鑒別診斷［1］。 本文對 16例 ALCAPA 患者與 15例CAPAF 患者心電圖進行回顧性分析,旨在評估心電圖對二者的鑒別診斷價值,提高患者初次診斷的符合率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2004年12 月至2016年9 月在武漢亞洲心臟病醫院診治的 ALCAPA 患者16例(ALCAPA組),其中男 6例、女 10例;年齡 3 個月～48［6(15)］歲。 再選取 2012年 8 月至 2015年 10 月武漢亞洲心臟病醫院收治的15例經冠狀動脈造影術診斷的 CAPAF 患者(CAPAF 組),其中男6例、女9例;年齡 36～78［56(15)］歲。 ALCAPA 組患者多為嬰幼兒及兒童［6(15)］歲,CAPAF 組均為成年人［56(15)］歲,兩組年齡對比,差異有統計學意義(P＜0.01)。 而兩組性別分布對比,差異無統計學意義(χ2=0.009,P=0.925 3)。 在 CAPAF 組的 15例患者中,右CAPAF 2例,左CAPAF 7例,雙CAPAF 6例。

1.2 方法

采用麥迪克斯MECG-200 心電分析系統,對比ALCAPA 組與 CAPAF 組的心電圖特征。 根據對《AHA/ACCF/HRS 2009 心電圖標準化與解析》的解讀［2］,如果同時存在下述情況,則視為心電圖異常:①心電圖異常Qε波(振幅超過同導聯Rε波的1/4,且寬度＞0.03 s);② ST 段壓低≥0.05 mV;③ Tε波與同導聯主波方向不一致。

1.3 統計學方法

使用MedCalc 16.2 軟件進行統計學分析,對兩組一般情況及心電圖特征進行比較,年齡采用中位數(四分位數間距)［M(QR)］表示,采用秩和檢驗分析,性別及心電圖特征采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在ALCAPA 組中,≥1 歲患者多表現為Ⅰ、aVL導聯異常Qε波伴ST 段壓低及 Tε波倒置, ＜1 歲患兒可擴展至 V4—V6導聯出現異常 Qε波伴 Tε波倒置。 異常 Qε波出現的頻率為Ⅰ導聯 11例(68.75%)、aVL 導聯 13例(81.25%)、V2及 V3導聯各 1例(6.25%)、V4導聯 3例(18.75%)、V5及V6導聯各 2例(12.50%)。 見表 1。 在 CAPAF 組中,無異常Qε波者13例(86.67%);僅2例出現異常Qε波,分別是Ⅲ導聯及Ⅲ、aVF 導聯;15例均無ST 段壓低;僅 3例有 Tε波改變,分別為Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導聯 Tε波改變 1例,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯 Tε波改變 1例,V2—V4導聯 Tε波改變 1例。見表2。

表1 ALCAPA 組患者心電圖特征Tab.1 ECG characteristics of ALCAPA group

表2 ALCAPA 與CAPAF 組心電圖特征比較Tab.2 Comparison of ECG characteristics between ALCAPA group and CAPAF group

3 討論

ALCAPA 與CAPAF 均屬于冠狀動脈異常型先天性心臟病,兩者臨床癥狀相似,均可引起血流動力學異常,從而影響心肌的正常灌注,有可能引發心絞痛、心肌梗死乃至心力衰竭等并發癥［3］。 它們的發病時期有所不同,ALCAPA 患者多在嬰幼兒時期就可發生嚴重的心絞痛等臨床癥狀,但嬰幼兒難以描述心絞痛癥狀,且癥狀不易被父母發現;如對本病認識不足,早期容易被誤診為冠狀動脈瘺、擴張型心肌病及原發性心內膜墊缺損等。 據統計,90%的ALCAPA 患兒多在1 歲內猝死［4］,本病一旦確診,主張盡早手術［5］。 而CAPAF 患者多在 20 歲后出現臨床癥狀［6］,且部分冠狀動脈瘺患者的瘺口有自行閉合的可能,故對于無癥狀的患者可行保守治療,因此早期診斷尤為重要。 超聲心動圖是診斷ALCAPA 和CAPAF 的首選方法,但據 Wolf 等［7］報道,15例ALCAPA患兒超聲心動圖初次診斷符合率僅為50%。 本研究回顧性分析了16例ALCAPA 患者初次入院情況,有7例(43.75%)被超聲心動圖誤診為CAPAF。 分析原因主要有兩方面:一方面是超聲檢查結果依賴于操作醫師對ALCAPA 的認識及診斷經驗;另一方面,由于左冠脈起源于兩支大血管交叉處的肺動脈壁,而超聲檢查因受探查角度或組織回聲重疊等因素的影響,可能將左冠狀動脈異常誤認為起源于正常的主動脈左冠竇,造成對ALCAPA 的漏診［8］。

本研究通過對16例 ALCAPA 及15例 CAPAF患者進行心電圖特征對比,發現ALCAPA 患者心電圖特征明顯,多表現為Ⅰ、aVL 導聯異常Qε波伴ST段壓低及Tε波倒置,＜1 歲患兒異常Qε波及ST-T 改變可擴展至V4—V6導聯,無一例患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現異常Qε波,與文獻［9 -10］報道一致;而CAPAF 患者中異常Qε波僅有2例,分別出現在Ⅲ導聯或Ⅲ、aVF 導聯,3例表現為廣泛 Tε波倒置,CAPAF 患者心電圖無特征性表現。 分析原因為ALCAPA 患者和CAPAF 患者的血流動力學不同:ALCAPA 患者是肺動脈血液注入左冠狀動脈,嬰幼兒出生后,肺血管阻力及肺動脈壓力逐漸降至正常,肺動脈含氧量也逐漸下降,加之左右冠脈間未形成側支,肺動脈流入左冠狀動脈血流少,左室缺血面積大(可能涉及Ⅰ、aVL、V4—V6導聯缺血樣 ST-T 改變);ALCAPA 患者成年后,右冠狀動脈通過形成的側支循環將血液逆向注入左冠狀動脈,從而改善部分左室心肌供血,表現為Ⅰ、aVL 導聯異常Qε波伴ST-T 改變。 而CAPAF 患者是冠脈動脈血流瘺入肺動脈,冠狀動脈起源正常,瘺口較小時患者可無癥狀,心電圖表現正常;但隨著瘺口面積的擴大,當左向右分流增多時,冠狀動脈內竊血現象愈發嚴重,相應的冠脈供血心肌表現為灌注不足,心電圖可出現相應區域的ST 段壓低或Tε波倒置。 本研究中有3例出現廣泛 Tε波倒置(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2—V6導聯),僅1例出現相鄰兩個導聯(Ⅲ、aVF)異常Qε波且不伴有相應ST 段壓低及Tε波倒置,說明CAPAF 患者很少發生心肌梗死。

綜上所述,ALCAPA 患者發病較 CAPAF 患者早,前者存在特征性心電圖表現(Ⅰ、aVL 導聯異常Qε波伴ST-T 改變),有助于疾病的早期診斷,提高患者初次診斷符合率,從而避免漏診、誤診。