希氏束旁心律失常的射頻消融治療

李枚娟 黃衛斌

導管消融治療快速性心律失常具有較高的成功率,但起源于希氏束旁的心律失常并不多見,且因解剖位置特殊,消融易導致房室阻滯等風險,目前相關資料較少。 鑒于此,我們回顧了本中心4年的相關資料,總結了起源于希氏束旁心律失常的發病率、類型、消融靶點的分布,以及消融的方法、成功率和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取 2016年 1 月 1 日至 2019年 12 月 31 日本中心因心律失常接受心內電生理檢查+射頻消融術治療的3 933例患者,電生理檢查提示希氏束旁心律失常的患者有71例(1.8%)。 其中,男32例(45.1%)、女 39例(54.9%),平均年齡(38. 5 ±18.5)歲。 12例合并高血壓病史,術前檢查均排除器質性心臟病。

1.2 電生理檢查和消融方法

術前患者均簽署手術同意書,術前停用抗心律失常藥物5 個半衰期以上。 常規消毒鋪巾,術中放置冠狀靜脈竇、希氏束、右心室心尖部的標測電極。術中在Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三維標測系統指導下構建電解剖圖并標記希氏束,程序刺激或異丙腎上腺素誘發心律失常發作,并鑒別心律失常。將標測靶點位于希氏束旁1 cm 范圍內的心律失常定義為希氏束旁心律失常。 采用溫控模式,設置功率35 W、溫度53 ℃。 采用滴定式消融治療策略:消融功率從5 W 開始,每5～10 s 增加5 W;根據PR間期、交界性心律出現情況逐漸增加至最大功率,鞏固消融至90 s;一旦出現PR 間期延長、加速性交界性心律、室房分離等損傷希氏束的情況,立即停止消融。 繼續觀察,若患者心律失常能夠恢復,且消融不徹底,則需重新滴定消融;如認為消融有效,則鞏固消融至90 s。 經電生理檢查證實,若右側靶點處存在明顯的希氏束電位或消融無效,則需穿刺股動脈逆行進入左側無冠竇、右冠竇等毗鄰部位進行靶點標測,根據電生理檢查結果送消融導管至相應靶點進行消融,部分患者需左右側聯合消融。

1.3 消融終點

觀察30 min,若為B 型預激,則預激波消失且無法誘發心動過速發作;若為室性早搏(室早),則無相同形態室早發作;若為室速、隱匿性房室折返性心動過速、房性心動過速(房速),則無法誘發心律失常。

1.4 隨訪方案

所有患者消融術后1 周、1 個月、3 個月、半年、1年及此后每年均行心電圖和24 h 動態心電圖檢查。 所有病例采用門診及電話方式隨訪。

2 結果

希氏束旁心律失常中,各種類型心律失常的分類及消融部位、成功率如表l 所示。

表1 71例希氏束旁心律失?；颊咝穆墒Сｎ愋图跋诓课?、成功率Tab.1 The type of arrhythmias, and site and success rate of ablation in 71 patients with para-Hisian arrhythmias

3 933例行射頻消融治療的患者中,電生理檢查提示希氏束旁心律失常的患者71例,占1.8%。 71例患者中,隱匿性房室旁道13例,顯性房室旁道(B型預激)24例,房速 10例,室早 21例,室速 3例。均在Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三維系統指導下行射頻消融。 71例患者中14例術中未成功,其中,10例因消融無效或距離希氏束太近,消融過程中出現交界性心律、一過性房室阻滯或靶點上存在明顯的希氏束電位,術者放棄;1例因家屬不接受風險而拒絕手術;3例因手術并發癥中止手術。 71例患者射頻消融術后平均隨訪(32 ±8)個月,1例房速復發,56例消融成功,成功率78.9%(56/71)。 術中1例左側高位間隔室速術中出現三度房室阻滯,2例右側希氏束旁室早出現交界性逸搏心律,并發癥發生率4.2%(3/71)。 56例消融成功的患者中,術中于右側消融成功者占64.3%(36/56),于左側消融成功者占28.6%(16/56),左側+右側聯合消融成功者占7.1%(4/56)。 由此可見,射頻消融治療希氏束旁心律失常絕大多數可以消融成功,且安全有效。

3 討論

希氏束是房室結的延伸部分,為長約15 mm、寬約3.5 mm 的索狀結構,穿過中央纖維體,沿室間隔膜部左側下行,分為左右束支。 左前斜45°,三尖瓣環1～2 點、二尖瓣環10～11 點位置與希氏束毗鄰［1］,因此,右冠竇、無冠竇與希氏束關系密切。 本研究中,在 Carto3 或Ensite Velocity v4.0 三維系統指導下詳細構建了希氏束附近的解剖結構,標測最大希氏束電位區域,同時結合激動標測和(或)起搏標測,明確了心律失常的起源點,測量起源點與最大希氏束電位的距離。 若兩者距離＜5 mm 或靶點處存在明顯的希氏束電位,則需進一步評估消融風險。 部分患者在右希氏束旁未標及理想靶點或消融無效時,建議經主動脈逆行途徑或穿刺房間隔途徑,到左側毗鄰結構(如無冠竇、右冠竇等)內進行標測和消融,必要時可放棄手術,且在消融過程中應盡量避開希氏束區域。

希氏束旁旁道是一種特殊類型的右前間隔旁道,結合體表心電圖、常規X 線標測及三維指導標測,可精確定位旁道前傳或逆傳時最早心室、心房激動。 消融時精確控制消融導管頭端與希氏束間的位置,可減少對傳導系統的損傷。 希氏束旁旁道消融能否成功,不僅取決于導管的穩定性,而且與術者能否巧妙借助周圍的臨近途徑有關(如采用三尖瓣瓣下消融可提高安全性)［2］。 本研究中,希氏束旁旁道心律失常發病率最高,占52.1%(37/71);在這37例患者中,僅3例因距希氏束太近而放棄消融;34例(91.9%)消融成功,其中,于右側希氏束旁消融成功27例,左側無冠竇消融5例,右側希氏束旁與左側無冠竇聯合消融2例:絕大多數可于右側希氏束旁消融成功。 隨著綠色電生理的發展,零射線技術逐漸應用于希氏束旁旁道消融。 目前,國內有研究表明,零射線T3D 技術應用于希氏束旁旁道消融術安全可靠,且能顯著減少X 線曝光時間,值得臨床推廣［3］。

2004年Tada 等［4］首次報道了經主動脈無冠竇內,成功消融起源于希氏束旁的局灶性房速。 2006年 Ouyang 等［5］、馬堅等［6］均報道了經無冠竇消融前間隔房速,證實前間隔房速的病灶可能更鄰近于主動脈無冠竇。 2010年梁延春等［7］報道了經主動脈無冠竇內射頻消融局灶性房速的可行性。 Gami等［8］研究表明,主動脈竇內不存在心房肌組織,但無冠竇位于主動脈竇后方,其后與房間隔前上部、左房和右房部分組織相鄰,于此處能消融房間隔前上部心房肌組織,從而終止該處起源的房速。 在本研究中有10例希氏束旁起源的房速,其中2例于右側希氏束旁消融(術后隨訪復發1例),8例于無冠竇消融均獲成功。 因此,對于希氏束旁房速,在右希氏束旁未標及理想靶點或消融無效時,建議到無冠竇內進行標測和消融。 本研究還提示,無冠竇處多可標測到較希氏束更早的心房波,且記錄不到希氏束電位。

右側希氏束旁起源的室早或室速的圖形與自身竇性心律的QRSε波形極其相似,而左側希氏束旁起源的室早或室速多表現為不完全性右束支阻滯圖形,可根據圖形表現初步判斷左右束支起源［9］。既往文獻報道,與右室流出道及三尖瓣環游離壁起源的室早相比,右側希氏束旁室早的射頻消融成功率較低［10］。 國內研究提示,與三尖瓣上消融相比,導管反“C”彎或“4”字形至三尖瓣隔瓣下,能使消融導管獲得更穩定的貼靠;必要時可選用可調彎鞘協助消融導管到位,能明顯提高成功率［11］。 三尖瓣瓣下消融可作為右側希氏束旁室早的常規治療方案,且具有良好的安全性。 盡管冷凍消融被認為是更安全的,但對于希氏束旁室早射頻消融的有效性和安全性尚缺少報道［12］。 有研究稱,高電壓起搏能提高希氏束旁室早射頻消融的有效性,并降低房室阻滯的風險［13］。 盡管希氏束旁室早發病率低,但可引起心肌病。 成功的希氏束旁室早消融可以使心肌功能恢復［14］,令患者獲益。 本研究中,室早消融成功率僅52.4%(11/21),失敗的病例中有8例因距希氏束太近,術者放棄消融。 實際消融患者為13例,術中均采用Agilis 鞘管于三尖瓣瓣下消融,實際消融成功率 84.6%(11/13),與 Van Herendael 等［10］報道的成功率81%類似。

本研究中,在隨訪期內希氏束旁心律失常的消融成功率是78.9%。 結合本中心射頻消融術的成功率、復發率、并發癥情況,考慮射頻消融治療希氏束旁心律失常絕大多數可以消融成功,且安全有效。 本組研究樣本數仍偏少,且隨訪時間也偏短,還需要更大樣本的研究和中長期的隨訪來進一步佐證射頻消融治療希氏束旁心律失常的安全性和有效性。

希氏束旁心律失常發病率低,且射頻消融風險大、消融成功率低。 隨著冷凍消融技術的發展,該技術在希氏束旁心律失常治療中的應用越來越廣泛,且希氏束旁冷凍消融的有效性及安全性相對較高,有望成為射頻消融術的一種替代治療方案［15-16］。