左束支阻滯時急性心肌梗死的診斷

時向民

冠心病合并左束支阻滯(left bundle branch block,LBBB)患者較無LBBB 的冠心病患者,其心血管死亡率升高 2.9 倍,全因死亡率升高 1.4 倍［1］。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)可合并新發束支阻滯,在原有束支阻滯的基礎上也可出現 AMI。 Sugiura 等［2］報道稱,AMI 時 LBBB 的發生率為0.9%～5.7%,二者同時存在時住院病死率則高達25.0%～71.4%;AMI 合并持續性 LBBB 患者死亡率高于合并間歇性LBBB 患者。 AMI 合并新發LBBB 的患者不僅死亡率高,而且易并發心力衰竭、心源性休克、惡性室性心律失常,因此,在LBBB基礎上準確及時診斷AMI 并開通罪犯血管,對改善預后、降低死亡率至關重要。

1 左束支阻滯及其診斷標準

左束支的主干較短,初始部分最細,走行1～1.5 cm 后達到最寬;左前及左后兩組纖維從左束支發出后,指向左前及左后乳頭肌,分布在左側室間隔內膜下;左后分支較左前分支更粗、更短;近年來,還發現左束支的間隔支［3］,起源于左束支主干或左前、左后分支,主要分布在間隔的下1/3。 上述分支在心內膜下廣泛展開并形成浦肯野纖維網,可使電信號迅速傳導到心室。 與右束支單一接受前降支的穿隔支供血不同,左束支接受前降支及右冠脈的雙重供血,受損機會少,因而左束支出現完全阻滯時提示受損范圍較廣、預后較差。 近年來,研究發現LBBB 與遺傳相關［4］,超極化激活環化核苷酸調控陽離子通道亞型4(HCN4),縫隙連接蛋白等突變導致早發LBBB,并逐漸發展為完全性房室阻滯。 臨床上完全性LBBB 多伴有冠心病、擴張型心肌病、Lev 氏病等器質性疾病,僅10%為特發性。 由于左右心室及左室內收縮不協調,部分可發展為LBBB 性心肌病, 而左束支區域起搏可糾正LBBB［5］,部分患者心功能可完全恢復正常。 研究表明,心臟磁共振檢查有助于鑒別LBBB 性心肌病、擴張型心肌病合并LBBB［6］,從而篩選出可從單純左束支區域起搏獲益的患者。

臨床上有些患者的心電圖類似LBBB,但并非真性 LBBB。 2011年 Strauss 等［7］提出了真性 LBBB 的心電圖診斷標準,① QRSε波形態:V1導聯QRSε波呈QS 或 rS 型(rε波 ＜0.1 mV),aVL 導聯 qε波 ＜0.1 mV;② QRSε波時限:男性≥140 ms,女性≥130 ms;③ QRS 頓挫:Ⅰ、 aVL、V1、V2、V5、V6導聯中 2 個以上導聯QRSε波出現頓挫。 第一峰為右室除極波,第二峰為左室除極波,兩峰相距40～50 ms。

2 左束支阻滯對心室除(復)極的影響

無LBBB 時左室除極的起始與體表心電圖QRS波同步,如左室前壁出現AMI,病理性Qε波將出現在胸前導聯QRSε波起始部,不干擾AMI 的診斷;而AMI 合并 LBBB 時,左室除極開始于 QRSε波后半部,左室梗死心肌除極向量的消失體現在QRSε波的后部,使AMI 病理性Qε波被掩蓋,增加診斷難度,易導致漏診和誤診,延誤治療。

竇性心律時心室的除極起始于室間隔左側,間隔的激動順序為自左向右,因而在Ⅰ、V5、V6等側壁導聯產生生理性 qε波,在 V1導聯出現 rε波(圖1A)。 LBBB 時,心室的間隔除極發生改變,激動順序為自右向左,因而在Ⅰ、V5、V6導聯生理性q波消失, V1導聯rε波消失,所有導聯QRSε波與Tε波不同向,無等電位線(除極與復極重疊)(圖1B)。LBBB 時右室游離壁除極時間提前,自右向左的跨室間隔傳導緩慢,平均 30～ 40 ms［8］;左側室間隔除極時間延遲,左室除極時間滯后,左室心內膜最早激動點出現在中間隔水平,最晚激動點在左室的側基底區域。 部分 LBBB 患者室間隔傳導時間＜20 ms,提示并非真性或完全性LBBB,可能是其新發右束支阻滯(RBBB)時,如束支折返性室速消融右束支造成RBBB 后,并不表現為三束支阻滯的原因。 LBBB 時會出現三種復極波ST 段偏移:① 反向偏移,也稱繼發性ST 段改變,即ST 段偏移方向與同導聯的QRS 主波方向相反,其形成機制為除極異常導致的繼發性復極改變,屬于束支阻滯時正常的ST 段偏移。 ② 同向偏移, 即ST 段偏移方向與同導聯QRS 主波方向一致,有ST 段抬高和壓低兩種,屬缺血性改變導致的復極異常。 ③ 過度反向ST 段偏移,LBBB 時反向ST 段偏移通常在一定范圍內,與同導聯的QRSε波幅度具有明確相關性;超過一定限度的反向偏移稱為“過度反向ST 段偏移”,提示同時存在心肌缺血。 LBBB 時ST 段的同向或過度反向偏移,是診斷LBBB 合并急性冠脈綜合征的重要依據。

1999年AHA/ACC 指南規定,臨床上有急性缺血癥狀時,心電圖出現新發或推斷為新發LBBB 時,應急診行再灌注治療(溶栓或PCI),但此后多項研究發現,上述病例中僅有1/3 最終確診為AMI。 由于目前診斷AMI 主要依靠臨床表現及心電圖,因此一味遵從指南會使相當一部分患者接受不必要的導管檢查。 2013年AHA 已不再將新發LBBB 作為診斷AMI 的依據和急診再灌注治療的指征,但心電圖仍是LBBB 合并AMI 的重要診斷標準。

圖1 竇律時正常傳導及左束支阻滯時心室激動順序的改變Fig.1 Changes of ventricular activation sequence in the normal conduction during sinus rhythm and left bundle branch block

3 Sgarbossa 診斷標準

1996年 Sgarbossa 等［9］基于 GUSTO-1 研究,通過分析131例AMI 合并LBBB 患者的心電圖特征,提出了LBBB 時AMI 的Sgarbossa 心電圖診斷標準:在竇性心律或室上性節律時,QRSε波時限＞125 ms,V1導聯呈 QS 或 rS 型,Ⅰ、 V5、V6導聯 qε波消失,Rε波峰值時間＞60 ms。 當LBBB 患者體表心電圖任何一個導聯ST 段同向向上偏移≥0.1 mV,V1—V3導聯ST 段同向向下偏移≥0.1 mV,或任何一個導聯ST 段過度反向偏移≥0.5 mV 時,提示發生LBBB合并 AMI。

Sgarbossa 積分法［9］具體如下:① ST 段同向(與主波同向)抬高≥0.1 mV, 積5 分(圖2A);② V1—V3導聯 ST 段同向壓低≥0.1 mV,積 2 分(圖2B);③ ST 段過度反向(與主波相反) 抬高≥0.5 mV,積3 分(圖 2C)。 如總積分 ＞3 分,則為陽性,診斷為 LBBB 合并 AMI。 Sgarbossa 等［9］研究顯示,以積分＞3 分診斷LBBB 合并AMI 的敏感性為78%,特異性為90%;而此后多項研究證實該診斷標準的特異性較高,但敏感性較低。 在上述三條診斷標準中,第一條的敏感性最強(73%),第二條的敏感性最低(25%),第三條的敏感性為31%。 而前兩項(積分≥3 分)診斷LBBB 合并AMI 的特異性達90%,陽性預測值達88%。 研究發現,應用 Sgarbossa 標準診斷 LBBB合并下、側、后壁AMI 的敏感性及特異性較高;而對前壁(包括間隔)AMI 診斷的敏感性不高,主要與該標準的第三條有關。 該標準未考慮ST 段偏移幅度與QRSε波主波幅度的相關性,而采取了固定值;研究表明,LBBB 發生 AMI 時,只有31%的患者心電圖ST 段反向偏移≥0.5 mV。 因此,如果ST 段抬高要達到0.5 mV 以上才能確診AMI,則會帶來很多漏診。

由于GUSTO-1 研究存在局限性,其主要依據CK-MB 診斷AMI,而不是冠脈造影的金標準,因此Sgarbossa 標準的平均敏感性僅31%。 由于 Sgarbossa 標準的特異性高、敏感性低,很多學者認為該標準更有助于在選擇高風險有創操作時進一步做出肯定診斷,而不宜用于對非典型患者的排除診斷。

圖2 Sgarbossa 診斷標準Fig.2 Sgarbossa's rule

4 Smith診斷標準（改良的Sgarbossa診斷標準）

針對Sgarbossa診斷標準第三條的缺陷，Smith SW 進行了修訂［10］，將原第三條診斷標準即“ST段過度反向抬高≥0.5mV積3分”修改為考量ST段的反向偏移幅度與S波或R波的比值。具體而言，以S波為主波的導聯，ST段向上偏移幅度/S波幅度（ST/S）≥25%為陽性；以R波為主的導聯，ST段向下偏移幅度/R波幅度（ST/R）≥30%為陽性（圖3）。這一標準主要基于電生理學上復極電壓與除極電壓成正比，并體現出了心電圖動態演變在AMI診斷中的重要性。

Smith等［10］的研究共入組 45例 LBBB合并AMI患者，對照組入組249例，以冠脈造影及PCI作為AMI診斷標準。該方法使LBBB時AMI診斷的敏感性提高到80%，特異性達到99%。從而使LBBB合并急性前壁、前間壁AMI有了更準確的心電圖診斷標準，為及早再灌注治療提供了更準確的依據。

Smith等［10］還發現，若將陽性標準調整為ST/S≥20%，則診斷敏感性由80%升高至84%，但特異性由99%降至94%。在LBBB基礎狀態下，ST段通常呈凹面向上抬高，而在AMI時可表現為凸面向上抬高（圖4、圖 5）；如此時 ST/S≥（20%～25%），則診斷AMI的特異性較強。

圖3 Smith診斷標準（改良的Sgarbossa診斷標準）Fig.3 Smith'sdiagnosticcriteria（modifiedSgarbossa'srule）

圖4 Smith標準診斷左束支阻滯合并急性前壁心肌梗死Fig.4 Diagnosisofleftbundlebranchblockcomplicatingacuteanteriormyocardial infarctionbasedonSmith'sdiagnosticcriteria

Nestelberger等［11］的回顧分析顯示，對于疑似LBBB合并AMI的患者，應用上述心電圖診斷標準的同時結合患者0、1、2h高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）的檢測結果，可明顯提高早期診斷的準確性。Lai等［12］采用改良的Sgarbossa診斷標準并結合患者血流動力學指標，可使LBBB合并 AMI診斷的敏感性明顯提高，從而有效指導罪犯血管的開通。

圖5 圖4患者的冠脈造影結果Fig.5 Coronaryangiographyresultsofthepatient withECGofFig.4

5 巴塞羅那診斷標準

由于Sgarbossa及Smith標準診斷LBBB合并AMI的特異性高，而敏感性較差［12］，DiMarco等［13］2020年提出了巴塞羅那診斷標準。該標準主要基于兩項研究：一項為2009—2016年進行的推導性隊列研究，入組61例LBBB疑似合并AMI患者（后經冠脈造影及PCI證實），另一組102例為排除AMI的對照組；另一項為2015—2018年進行的驗證性隊列研究，入組40例LBBB疑似合并AMI患者（后經PCI確診）；67例入組對照組，再選取214例無AMI的LBBB患者納入對照組。經過巴塞羅那心電圖診斷標準的推導及驗證兩項研究，最終確定該診斷標準。

巴塞羅那標準相對于Sgarbossa和Smith標準更為簡單，包括如下2條：① LBBB時，任一導聯ST段與QRS波同向偏移≥0.1mV（圖6）；② LBBB時，低電壓QRS波導聯（同導聯的R或S波≤0.6mV）ST段與QRS波反向偏移≥0.1mV。只要符合上述任一項即可診斷 LBBB合并 AMI。DiMarco等［14］研究顯示，巴塞羅那診斷標準的敏感性達93%～95%，特異性89%～94%，陰性預測值96%～97%，均明顯高于Sgarbossa和Smith標準。

6 Cabrera及Chapman征

發生急性前壁和側壁AMI合并LBBB時，心電圖上 Cabrera及 Chapman征的出現提示 AMI與LBBB并存。1953年，Cabrera首次提出AMI時左室除極向量的缺失體現在QRS波的后半部，從而形成胸前導聯S波上寬而深的切跡。Cabrera征是指V3—V5導聯中至少2個導聯 S波（呈 rS型或 QS型）的降支或升支出現切跡，持續時間≥50ms，如圖7所示。Kindwall等［15］對不同部位心梗患者給予右室起搏，發生LBBB后評價Cabrera征對AMI的診斷價值，證實其在LBBB合并急性前壁心肌梗死的診斷中的可靠性，其特異性92%，敏感性45%。

圖6 巴塞羅那診斷標準Fig.6 Barcelonadiagnosticcriteria

1957年Chapman在診斷急性高側壁心肌梗死合并LBBB時提出了Chapman征，即左室側壁導聯Ⅰ、aVL、V5、V6的 R波升支新出現持續時間≥50ms的切跡，如圖8所示。

圖7 Cabrera 征心電圖表現Fig.7 ECG manifestations of Cabrera's sign

圖8 Chapman 征心電圖表現Fig.8 ECG manifestations of Chapman's sign

7 右心室起搏合并急性心肌梗死的診斷

右心室起搏可產生類似LBBB 的圖形,右心室提前激動于左心室,激動時間在 QRSε波起始后45 ms 內,左室開始除極時間在QRSε波起始60 ms后,可干擾 AMI 診斷;但應用 Sgarbossa 和 Smith 標準仍可準確診斷(圖9)。 但應注意Cabrera 征可能存在假陽性:右室心尖部起搏時在胸前導聯Sε波的升支出現尖銳向上的切跡,但通常局限于1 個導聯,且持續時間常＜30 ms,缺乏向下的切跡,在起搏的QRSε波后出現逆傳Pε波,以及起搏時的心室融合波均可被誤診為 Cabrera 征［16］。 診斷不明確時,可將V1—V4導聯電極上移或下移1 個肋間記錄;如均存在Cabrera 征,即可診斷急性前壁心肌梗死,但據此診斷LBBB 合并AMI 的敏感性高、特異性偏低。 下壁導聯呈QS 型亦不能診斷AMI。 右心室起搏時,與典型 LBBB 心電圖不同,大部分 V4—V6導聯的QRSε波均為負向,因此,診斷ST 段同向壓低時不應局限于V1—V3導聯,而應擴展至V4—V6導聯。

臨床上一些間歇性LBBB 患者當心電圖恢復正常后在右胸及中胸部導聯出現Tε波倒置,稱為Chatterjee 現象。 間歇性右心室起搏是出現這種現象的常見原因,易誤診為前降支高度狹窄導致的前壁缺血(Wellens 征)［17］,因此對兩者的鑒別至關重要。

圖9 右心室起搏致左束支阻滯合并急性心肌梗死的心電圖特征Fig.9 ECG features of left bundle branch block complicating acute myocardial infarction due to right ventricular pacing

8 小結

LBBB 時由于心室激動順序發生變化,左室除極發生在QRSε波的后半部, AMI 時左室除極向量的丟失也相應體現在QRSε波后部,從而給AMI 的快速診斷帶來挑戰。 隨著心電圖臨床研究的不斷進展和完善,Sgarbossa、Smith 及巴塞羅那診斷標準相繼出現,結合早期發現的Cabrera 及Chapman 征,目前診斷LBBB 合并AMI 的敏感性及特異性明顯提高,為患者早期開通罪犯血管、改善預后提供了有力的診斷武器。 近年來的研究也提示,上述心電圖診斷標準結合早期監測心肌損傷的生化標志物,以及血流動力學指標,能更準確地診斷 LBBB 合并AMI。