月均值監控在精液分析室內質量控制中的應用*

龐韜，張欣宗，鄧順美，唐雨倩，朱勝輝，李月華，馬春杰，蔣敏(國家衛生健康委男性生殖與遺傳重點實驗室 廣東省計劃生育科學技術研究所男科，廣州510600)

上世紀90年代初，國內曾有報道監測質控物的月均值在臨床生化室內質量控制中的應用價值[1]。WHO《人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》(以下簡稱為《手冊》)第4版[2]也簡述了月均值監測的原理和方法，第5版[3]再次強調月均值的使用，但在實際工作并未廣泛推廣。本研究旨在探討應用Xbar圖監控精液各主要參數月均值變化在男科實驗室室內質量控制中的應用價值。

1 材料與方法

1.1材料 收集、統計2014年11月—2019年9月在我單位男科門診及住院治療的男性不育癥患者精液分析結果共40 033份。

1.2實驗方法 (1)精液量：2016年6月以前用塑料杯收集精液標本后轉至刻度離心管，測量體積；其后使用標準取精杯收集精液標本，用電子天平稱重精液量。(2)精子濃度和前向運動精子百分率：采用西班牙SCA精液分析儀及goldcyto一次性分析玻片檢測，于2018年1月在顯微鏡載物臺上加置了玻片恒溫板。(3)精液pH值：2017年9月以前使用國產三愛思精密pH試紙(量程6.4～8.0)，其后使用德國進口MN牌pH試紙(量程6.0～10.0)。(4)精子形態學分析：精子涂片染色，油鏡下觀察精子形態，分析200個精子，重復2次。根據WHO標準評估形態學正常和異常精子的百分比；2017年1月以前采用Diff-quick染色法，其后采用改良巴氏染色法。

1.3制作Xbar圖 統計所有被檢患者的精液量、精子濃度、前向運動精子百分率、pH、正常形態精子百分率的月均值，用Excel表格圖表工具，以最初6個月月均值的均值作為均值，分別以2個和3個標準差在均值兩端設置警戒限和處置限，制作Xbar圖。隨著觀測值的不斷增加和監控圖的變化，定期進行必要的修改。

1.4基本監測規則[2]倘若在特定時間區內患者特性沒有發生顯著性的變化，月均值超出控制限就可能意味著實驗室操作中出現了未能控制的改變或在檢測中出現偏移趨勢；某些時候找不出任何原因，如果隨后的監控結果又回到正常范圍，那么之前的結果或許可歸因于隨機誤差。

1.5監控分析與處理 每個月對月均值Xbar圖結果進行分析，一旦發現結果超出控制限，及時查找原因并確定變異的來源、分析原因。視實際情況修正Xbar圖的控制限。

2 結果

2.1精液量的月均值應用 以起始前6個月(2015年1月至2015年6月)精液量的月均值作圖，均值、標準差分別為2.84 mL、0.11 mL，設警戒限2.62～3.06 mL和處置限2.51～3.17 mL。Xbar圖顯示，2015年1月至2016年5月均在警戒限內，2016年6月后連續多個點均在警戒限上方，提示可能為系統誤差導致了偏移趨勢。分析原因發現是改變了精液標本采集方法，2016年6月前使用的是刻度離心管測量體積法，后改為稱重法。遂以2016年6月至2016年11月的月均值重新設置控制限(均值、標準差分別為3.21 mL、0.08 mL，設警戒限3.06～3.37 mL和處置限2.99～3.44 mL)，修改后各月份均在警戒限內，控制良好。見圖1。

圖1 精液量月均值Xbar圖

2.2精子濃度的月均值應用 以起始前6個月(2016年9月至2017年2月)精子濃度的月均值作圖，均值和標準差分別為71.3×106/mL和3.2×106/mL，設警戒限(64.9～77.8 )×106/mL和處置限(61.6～81.1)×106/mL。根據Xbar圖分析，2018年5月的月均值(86×106/mL)遠高出處置上限，懷疑為隨機誤差或特殊原因導致。分析原因時查看當月所有精子濃度數據，發現有33個標本的精子濃度大于200×106/mL，遠多于其他月份(平均4～5個/月)，其中最高精子濃度達1 080×106/mL。出現多例高濃度精子癥應屬特殊情況，因此視為樣本來源變化導致的偏離；此外，連續3年(2017—2019年)8月的點均在處置下限下方，2018年7月和2019年7月亦同，分析發現7、8月正值廣東地區夏季，可能與季節變化有關。

圖2 精子濃度月均值Xbar圖

2.3前向運動精子百分率的月均值應用 初始以前6個月(2016年6月至2016年11月)前向運動精子百分率的月均值作圖，均值和標準差分別為26.2%和1.6%，設警戒限23.0%～29.4%和處置限21.4%～31.0%。根據Xbar圖(見圖3)分析，2016年6月至2017年12月的均值大部分在警戒限之內，控制良好。2018年1月起使用玻片恒溫板后，均值點大部分上升，超出警戒上限甚至處置上限。遂以2018年1月至2018年6月的月均值重新設置均值29.3%，標準差1.25%，其后控制良好。

圖3 精子前向運動精子百分率月均值Xbar圖

2.4pH的月均值應用 初始以前6個月(2016年12月至2017年5月)pH的月均值作Xbar圖(見圖4)，均值和標準差分別為7.63和0.058，設警戒限7.51～7.74和處置限7.45～7.80。2016年12月至2017年8月的月均值點大部分落在警戒限以內；2017年9月以后所有月均值點均落在均值線上方，提示可能系統誤差。分析原因發現，在此之前pH試紙測量范圍是6.0～8.0，而根據《手冊》(第5版)的規定，改用測量范圍6.0～10.0的pH試紙后，pH均值從7.63提高到8.12。遂以2017年10月至2018年4月的月均值重新設置均值為8.12，標準差為0.05，其后控制良好。

圖4 精液pH值月均值Xbar圖

2.5正常形態精子百分率的月均值應用 初始以前6個月(2014年11月至2015年4月)正常形態精子百分率的月均值作Xbar圖(見圖5)，均值和標準差分別為6.7%和0.6%，設警戒限5.4%～8.0%和處置限4.8%～8.6%。Xbar圖顯示2014年11月至2017年5月及2018年11月至2019年7月，精子正常形態率均值在6.7%左右。2017年6月至2018年10月10日連續17個點(圖5紅圈所示)落在月均值下方，提示可能系統誤差。分析原因發現，2017年1月開始，精子形態染色方法由Diff-Quick法改為改良巴氏染色法，而實驗室人員沒有及時進行評判標準的再學習。遂于2018年10月進行精子形態學分析培訓，2018年11月起正常形態精子百分率恢復至原來水平。

圖5 正常形態精子百分率的月均值Xbar圖

3 討論

我們利用來自患者樣本的試驗結果，在患者群體穩定的基礎上，群體結果的均值是穩定的，并隨著更多患者結果加入均值的計算，均值會變得越來越穩定。建立月均值監控，可以及時或階段性發現質控過程中已經出現的改變(移動或漂移)。

在月均值Xbar圖的監控下，我實驗室發現了不少問題：(1)精液量：計量準確性與采集器具及方法有關，電子天平稱重法優于刻度離心管測量體積法。該方法避免了精液在容器內壁上的殘留而導致體積測量不準確，采集精液更為完整；(2)精子濃度：有季節性的變化，每年夏季(7—8月)的精子濃度月均值明顯低于其他季節，溫度較高使睪丸生精功能處于低水平，精子生成量下降，這與國內外大多數研究相符合[4-5]；(3)前向運動精子百分率：每年的6—9月的月均值均在均值線下方，11月—次年2月的月均值均在均值線的上方，呈現出冬春季精子活力顯著高于夏秋季的現象，與國內大多數報道[4-6]一致；(4)pH值：量程不同的pH試紙對精液pH值的測定結果差異較大，與張欣宗等[7]的報道一致，應采用《手冊》(第5版)規定的量程為6.0～10.0的試紙；(5)正常形態精子百分率：不同的精子涂片染色方法對精子形態判讀有客觀的影響，改變方法時應進行評判標準的再次培訓，精子形態學分析定期培訓、考核也有助于分析人員對評判標準的掌握和統一。

本研究通過數年對月均值監測的使用發現，長期監控患者數據，能快速發現系統性偏差或者漂移。月均值偏離預期靶值可以反映標本來源因素的變化，如患者的診療模式改變，標本采集器材的改變；也可反映實驗技術因素的改變，如實驗人員間的差異，實驗室設備的更換，實驗方法的改變；也存在其他客觀因素，如季節性溫度的變化。但是也有報道提出，過度放寬控制限可能會令人對實驗室的工作質量產生盲目樂觀的假象，從而削弱了質量控制的真正作用[8]。因此，修改控制限時需要總結和驗證，應結合長期的觀測數據和調查分析而制定。

綜上所述，制作月均值Xbar圖方法簡便，數據來自患者樣本，無需質控物。它從各方面監測精液分析參數系統產生偏差的原因。該質控方法屬于分析后質控，只能回顧性分析實驗室結果的穩定性及各種影響因素，對具體檢測結果的準確性無法控制，僅對精液分析的室內質量控制作出了補充，是個簡單、實用、敏感的質量控制方法。