以組隊模式考核450名新型冠狀病毒核酸檢測人員技能的結果分析*

宋超，酈衛星，單志明，康鳳鳳，夏曉華，余斐(.浙江省人民醫院浙江省臨床檢驗中心，杭州3004；.浙江大學醫學院附屬第一醫院檢驗科，杭州 30003)

2019年新型冠狀病毒肺炎疫情出現以來，新型冠狀病毒核酸檢測成為快速篩查感染人群，實現精準防控的重要手段[1]。目前浙江省已按要求[2]建立了471個具備新型冠狀病毒核酸檢測能力的實驗室，并組建了省級核酸檢測機動隊25支，后備隊4支。在實驗室建設和應對能力提升的同時，檢測人員的技術培訓與提升也非常重要。2020年,全省在線理論培訓、現場實驗培訓的人次達到14 000人次，全年審核發放核酸擴增檢測技術崗位證(PCR崗位證)近6 000張。大量技術人員的培訓保障了新型冠狀病毒核酸檢測能力的穩步提升。為了解和掌握當前省內新型冠狀病毒核酸檢測人員的技術水平和檢測質量，評估新申請PCR崗位證人員的技術能力、線上理論培訓和定點醫院實驗培訓的效果，積累大規模核酸檢測的組隊經驗，評估核酸檢測機動隊應對速度和工作效率，我們于2020年12月開展了全省范圍內模擬機動隊形式的新型冠狀病毒核酸檢測競技考核。

1 對象與方法

1.1實驗室建立與設置 選擇較大空間的全新場地作為考核場所,建立普通型PCR實驗室和4個潔凈的面試房間。主要儀器設備有ABI 7500實時熒光定量PCR儀6臺，中科拜爾ZK-96核酸提取儀3臺(含配套提取試劑)，A2型生物安全柜2臺，以及其他各類實驗器材。主要檢測試劑為武漢明德公司新型冠狀病毒(2019-nCoV)核酸檢測試劑盒(熒光PCR法)。選用0.2 mL八聯管，加樣環節均使用單通道移液器操作。

1.2人員抽調與組隊 建立全省PCR技術人員信息庫，人員年齡小于45周歲。將2020年新申請通過技術驗收的PCR實驗室作為新實驗室，將2019年及以前申請通過技術驗收的PCR實驗室作為老實驗室，對全省每個地市的新實驗室人員和老實驗室人員按照4∶1的比例抽取，每家新實驗室至少有1人被抽中，同時在當地疾控系統抽調PCR技術人員。11個地市共抽調醫療機構PCR技術人員312名，疾控中心PCR技術人員52名，第三方檢測實驗室60名，人員來自244家醫療機構、52家市、縣(區)級疾控中心和 20家第三方檢測實驗室。在三級醫院中推選資深PCR技術人員26名。在每個地市抽取的名單中，按照每12名醫療機構人員、2名疾控中心人員和1名資深PCR技術人員共15人組建1支隊伍，共建立了26支地市級隊伍和4支第三方檢測實驗室隊伍。抽調的人員名單和考核方案在考核前5 d公布，并由前期被推選的資深PCR技術人員擔任組長，負責聯系和召集隊內人員，統一團隊操作技術。每位選手的隊內職責僅在賽前半天抽簽決定。

1.3考核方案 考核分實驗操作(100分)和理論面試(40分)2個部分。團隊技術成績占實驗操作中的42分(42分/100分)，分為一區內的試劑配制考點、二區內的核酸提取A步驟考點與核酸提取B步驟考點，以及三區內的核酸擴增考點[2]，其中一區和三區考點各3分，二區每個考點1.5分；團隊協作成績占實驗操作的58分(58分/100分)，包括準確分、速度分、廢棄物處理分、臺面清潔分、記錄規范性分和隊伍秩序分；理論面試中PCR結果解讀占16分(16分/40分)，技術相關問題論述占24分(24分/40分)。考核評分流程見圖1。

圖1 新型冠狀病毒核酸檢測技能考核評分流程

1.3.1實驗考核形式 每支隊伍檢測96個盲樣樣本，樣本均為本隊選手的自采樣本，包含隨機放置的2支模擬陽性樣本和3支陰性質控樣本。每支隊伍的組長默認第15號，其他14名選手在考前報到時通過抽簽確定第1號到第14號的排序序號。第13號選手負責全隊的試劑配制，操作分3分；第14號選手負責全隊的八聯管離心和擴增操作，操作分3分；第1號至第12號選手依次負責核酸提取的96孔板對應序號一列(從A至H)8個樣本的提取檢測，其中核酸提取A步驟考點每人1.5分，核酸提取B步驟考點每人1.5分，整個核酸提取操作分每人3分。第15號組織負責廢棄物處理、臺面清理和隊伍秩序。每個考點全程設評委2名。

1.3.2實驗考核時間 試劑配制操作時間25 min；核酸提取A步驟考點第1號選手250 s，第2～12號選手每人135 s，超過5 s將被扣分并被終止操作，全部12名選手不超過30 min；核酸提取B步驟考點每人120 s，超過5 s將被扣分并被終止操作，全部12名選手不超過26 min。考核中同時統計每支隊伍核酸提取全過程操作的時長，從第1號選手進入核酸提取A步驟考點開始計時，直至第14號選手將全隊離心完畢的八聯管帶離核酸提取B步驟考點結束計時。設計時秩序評委2名。

1.3.3面試形式 4個面試房間各有評委2名，每隊同時在4個面試間平行面試。面試結果解讀中選手抽取1題，要求選手對PCR擴增曲線結果進行分析和解讀；技術相關問題論述中選手以抽簽形式在60題中回答2題，按照標準得分點給分。每人面試時間不超過7 min，組長不參加面試。面試每人40分，團隊面試成績按14名選手的平均分計算。

1.3.4技術考核評分點 在團隊技術考核環節，緊扣當前新型冠狀病毒核酸檢測中手工操作較多且與檢測質量相關的環節設置評分點[3]，見表1。

表1 新型冠狀病毒核酸檢測技能實驗操作技術考核評分點

2 結果

2.1成績比較 30支隊伍的總成績和各項成績的平均分、最大值與最小值見表2。30支隊伍的最高分與最低分差距大，反映出目前不同的隊伍在新冠病毒核酸檢測的技術能力和理論水平均存在較大差異。

表2 成績統計表

11個地市和第三方檢測隊均在賽前有過1～3 d的集中訓練。地市多支隊伍在團隊技術成績(圖2)、面試成績(圖3)的平均分與其賽前集訓平均時長存在相關性。賽前集訓時間越長，地市的技術成績和面試成績就越高，反之沒有組織進行賽前集訓的地市成績通常靠后。

圖2 地市技術成績與其賽前集訓時長的關系

圖3 地市面試成績與其賽前集訓時長的關系

2.2人員技術比較 將2019年以前獲得PCR崗位證的人員稱為老證人員，共55名；2020年獲得PCR崗位證的人員稱為新證人員，共311名，老證人員各項統計得分均高于新證人員，見表3。在總成績上老證人員平均成績高于新證人員，且新證人員中出現5名極低分人員。在團隊技術成績上，老證人員與新證人員總體成績接近，但是新證人員內部差異較大，低分人員較多。在團隊面試成績中，老證人員各項統計得分均高于新證人員，老證人員內部差異17.7%，新證人員內部差異達到20%，且低分人數較多。在面試的結果解讀能力考核中，總分16分，老證人員的內部差異為16.6%，而新證人員的內部差異達到23.1%，還有0分和2分的情況。從整體看，在實驗技術中老證人員技術發揮穩定，心理素質強，而新證人員差異較大，低分較多，心理素質和技術嫻熟度有待提高。新實驗室人員要加強PCR結果解讀能力，縮小新上崗人員內部的技術差距。

表3 新證人員與老證人員成績比較

2.3操作技術分析 按照考核標準統計技術失分率，即每個評分點出錯人數占總人數的百分比，見表4。在核酸提取A步驟考點，移液器操作的失分率最高，主要表現為操作不熟練，移液器吸樣太快導致吸樣量不準確，吸頭未裝緊造成吸樣和走位過程中標本滴落在臺面或其他孔位，移液器身體接觸到采樣管口或標本液體。其次是加樣錯誤，主要表現為沒有預先考慮加樣孔的位置，在其他孔上方猶豫，或吸頭進入其他孔位后再更換孔位，存在加錯或重復加樣的情況，部分選手察覺到加樣錯誤但未在標本加樣記錄單上標注。手套污染標本、污染提取柱、加樣路徑走位不規范和加樣深度不達要求的失分率接近，主要反映選手樣本處理不熟練，日常操作較隨意，防核酸污染的概念薄弱，影響到其他隊員的樣本結果。在核酸提取B步驟考點，加樣路徑走位不規范的失分率最高，攜帶核酸模板的吸頭反復經過其他孔位上方，防污染意識薄弱；其次為加樣超時和未確認是否加樣成功，反映日常操作不熟練，加樣注意點未體現在操作中。其他評分點失分率見表4。

表4 二區內2個考點的評分點失分率

2.4實驗結果的準確性 競技考核的2 880份盲樣樣本中，獲得與預期結果一致的樣本占95.5%(2 751/2 880)，有129份樣本檢測結果存在問題，其中,內源性內標未擴增的占96.1%(124/129)；陰性質控樣本出現擴增曲線占2.3%(3/129)，另有2份陽性質控樣本未被檢出，1份原因是選手操作PCR儀時2條八聯管互換了位置，另1份原因是未加樣。30支隊伍的平均準確率為95.5%；結果準確率100%的隊伍2支(2/30)，準確率低于90%的隊伍3支(3/30)，最低82.3%,即96個樣本中17個樣本檢測結果不符合預期。隨著隊伍技術成績的降低，結果準確率也整體上逐漸下降。

3 討論

國務院應對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯防聯控機制要求組建后備核酸檢測機動隊，組織對醫療機構、疾控中心和第三方實驗室檢測人員開展相關培訓[4]，建立快速反應調集機制，用于在局部發生疫情時短時間內能夠完成人群核酸檢測。核酸檢測隊伍需要具備應對速度快、檢測效率高、團隊配合好的特點。在本次全省新冠病毒核酸檢測技能比武中充分考慮了上述需求，既抽查考核了后備核酸檢測人員的操作技術和理論水平，也從團隊角度評價考驗了每支隊伍15人的快速應對能力、分工協作能力、檢測質量效率以及團隊組織管理,模擬了在大規模核酸檢測工作中每支隊伍需要完成的各項工作。本次抽查是從取得PCR崗位證的名單中隨機抽取，重點以新申請PCR崗位證、新建立PCR實驗室的人員為主要考核對象，評估后備核酸檢測人員的技術能力。

在大規模檢測中，新型冠狀病毒核酸檢測多個步驟通常被分解為多個崗位，以流水化操作和內部配合的形式進行快速檢測，因此，考核也模擬實戰特點進行了崗位分工，重點考核了選手的手工操作技術。試劑配制考點考查選手的試劑盒解讀、試劑配制和分裝能力，考查移液器使用和陽性對照的處理，試劑準備關系到全隊的檢測能否成功。核酸提取A步驟考點只有配合默契，統一操作習慣，提前預知熟悉標本和實驗用品的擺放位置，后續每位選手才能夠在135 s的緊張考核環境下順利完成加樣。此外,在對標本的開蓋操作、規范的移液器走位、不影響其他選手的孔位、生物安全柜內的操作規范也是考核內容。核酸提取B步驟考點是考驗選手防污染意識和團隊整體加樣技能。考核中每隊都會遇到多個未知位置的模擬陽性樣本，如何精準加樣、減少體系氣泡量、細心加蓋和標記、不影響后續隊員的操作，減少全隊八聯管離心的時間，在隊伍磨合中都需要考慮。核酸擴增考點考核第14號選手的上機操作和結果解讀能力，發現部分選手知道步驟，但并未將口述的要點落實到行動中，被評委及時糾正；多數選手依賴于軟件的自動模式，經常遺漏部分曲線異常并需要復核的樣本。團隊所有操作的問題最終都體現在核酸擴增考點的結果中，孔位的漏加、錯加造成全隊準確分的大失分。團隊最終檢測樣本的準確性與其技術操作分呈正相關，選手扎實熟練的技術功底是最終檢測結果準確性的有力保證。

2020年為應對疫情提升核酸檢測能力，大量的核酸檢測后備人員通過在線培訓和實驗操作獲得了PCR崗位證，成為核酸檢測后備人員。但是多數人員并未真正從事PCR檢測，甚至不了解PCR檢測與其他檢驗技術的差別，防污染意識薄弱，培訓的理論知識鞏固不夠。老證人員是2019年及以前申領的需要具體從事PCR技術檢測的人員，從事PCR檢測時間基本大于1年，有較為豐富的技術經驗，在實踐操作、面試等各項成績中高于2020年以后申領的新證人員。由于考核已經將整個新型冠狀病毒核酸檢測操作分解為多個簡單步驟，在每個簡單步驟操作上新證人員和老證人員均值差異并不明顯。但新證人員的內部差異明顯高于老證人員的內部差異，反映了新證人員內部的技術能力差異大的現狀，部分新證人員甚至對新型冠狀病毒核酸檢測結果解讀一無所知。由此反映出目前對新證人員的培訓雖然頻次高、范圍廣，但是學習吸收程度差異較大，部分學員認為自己只是后備應急人員，并沒有鞏固學到的知識。因此，對后備檢測人員的培訓需要關注培訓效果，建立培訓后學習鞏固的考核機制。

賽前隊伍是否組織集中訓練以及訓練時長，與隊伍的最終成績存在相關性。組長能夠召集同地區不同醫院的選手進行集中化訓練，也反映出地區對新型冠狀病毒核酸檢測的應對積極性、組織能力和牽頭單位的技術能力。在機動隊模式的核酸檢測中，每個人可能從事固定的工作崗位，但隊員來自不同醫院，有著不同的操作習慣，多個崗位的配合效果存在的問題只有在具體操作中才能反映出來，應加以解決和統一規范。從本次考核的前期準備調查中發現，通常只要1～2 d就可以實現隊伍的規范化操作和密切配合，獲得較好的成績，沒有組織過集訓的組隊成績均顯著較低。當疫情突發時，早期每一天的檢測量都可能影響著疫情的整體走向，因此只有機動檢測隊在工作前抽出較短時間完成技術規范與操作配合，才能盡早形成較大的檢測能力，明確疫情走向。

致謝：感謝來自浙江省疾病預防控制中心吳蓓蓓、孫一晟，浙江醫院李萌，浙江省人民醫院單志明、趙釗、宋超、楊偉，浙江省腫瘤醫院潘志文，浙江省中醫院談潘莉、陳婷婷，浙江省立同德醫院張永樂，浙江大學醫學院附屬第一醫院余斐、謝國良，浙江大學醫學院附屬第二醫院吳先國、段秀枝，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院趙陽，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院馬裕，浙江大學醫學院附屬兒童醫院李偉，中國人民解放軍第九零三醫院戴玉柱，在本次考核中擔任評委。