布托啡諾、地佐辛聯合芬太尼用于腹腔鏡術后PCIA效果觀察

鄭玉玲 羅文芬

摘 要 目的：比較布托啡諾、地佐辛聯合芬太尼用于術后患者靜脈自控鎮痛（PCIA）的效果。方法：選擇150例腹腔鏡術后患者按入院時間分為芬太尼組（S組）、布托啡諾聯合芬太尼組（BS組）、地佐辛聯合芬太尼（DS組）各50例。比較三組PCIA的使用情況、不良反應及鎮痛、鎮靜效果。結果：DS組有效和實際按壓PCIA泵次數、PCIA泵藥物減少量、曲馬多用量、不良反應發生率均少于BS和S組（P<0.05）；術后1～2 h BS組NRS和Ramsay評分優于DS和S組（P<0.05），而術后6～48 h DS組NRS和Ramsay評分優于BS組、S組（P<0.05）。結論：地佐辛聯合芬太尼用于腹腔鏡后PCIA鎮痛、鎮靜效果最佳。

關鍵詞 腹腔鏡手術 靜脈自控鎮痛 布托啡諾 地佐辛 芬太尼

中圖分類號：R971.2； R656 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）07-0037-04

Observation of the effect of butorphanol or dezocine combined with fentanyl on PCIA after laparoscopic surgery

ZHENG Yuling*， LUO Wenfen

（Department of Anesthesiology， Shunde Hospital affiliated to Jinan University， Guangdong Foshan 528300， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of butorphanol or dezocine combined with fentanyl for patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） in postoperative patients. Methods： One hundred and fifty patients who underwent laparoscopic surgery were selected and divided into a fentanyl group （S group）， a butorphanol combined with fentanyl group （BS group） and a dezocine combined with fentanyl （DS group） with 50 cases each based on their admission time. The usage of PCIA ， the incidence of adverse reactions and the analgesia and sedation were compared among the three groups. Results： The times of effective and actual compressions of the PCIA pump， the drug reduction in the PCIA pump， the tramadol dosage and the incidence of adverse reactions were less in the DS group than the BS and S groups （P<0.05）. NRS and Ramsay scores at 1 to 2 hours after surgery were better in BS group than DS and S groups （P<0.05） and NRS and Ramsay scores at 6 to 48 hours after operation were better in DS group than BS and S groups （P<0.05）. Conclusion： Dezocine combined with fentanyl used after laparoscopy has the best analgesia and sedation effect.

KEy WORDS laparoscopic surgery； intravenously controlled analgesia； butorphanol； dezocine； fentanyl

腹腔鏡手術由于創口小、恢復快的優點廣泛應用于外科多種疾病的治療中，但術后疼痛依然是個不容忽視的問題。術后疼痛若控制不好會對機體產生諸多不良影響，如給患者主觀帶來不舒適感，影響其心理狀態、內分泌功能、胃腸功能等，從而延長住院時間，不利于術后康復[1-2]。有文獻報道腹腔鏡術后第1天疼痛的發生率達43%[3]。因此，對腹腔鏡術后患者進行疼痛管理至關重要。靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）因方法多，配方多而普遍用于急性疼痛的治療。芬太尼是常規術后鎮痛藥物，但單用時惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應高。目前針對腹腔鏡術后患者采用芬太尼聯合其他藥物用于鎮痛，可提高鎮痛效果，降低不良反應[4-5]。我們通過芬太尼分別聯合布托啡諾、地佐辛對腹腔鏡術后患者進行PCIA鎮痛治療，觀察各自的效果及不良反應，篩選出最佳鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年12月我院普外科收治的腹腔鏡術后患者150例，其中男88例，女62例，年齡（51.45±5.81）歲，體質量指數（21.73±2.24）kg/m2。納入標準：①美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②生命體征穩定；③簽訂知情同意書。排除標準：①有麻醉和手術禁忌者；②對芬太尼、布托啡諾、地佐辛過敏者；③合并心肺、肝腎功能嚴重異常者；④精神疾病者；⑤曾用過阿片類或其他鎮痛類藥物；⑥不能正確掌握PCIA使用方法者。

1.2 方法

1）分組 按入院時間分為三組：芬太尼組（S組，50例）、布托啡諾聯合芬太尼組（BS組，50例）、地佐辛聯合芬太尼（DS組，50例）。S組男29例，女21例；年齡（50.89±5.77）歲，體質量指數（20.81±2.30）kg/m2；BS組男31例，女19例；年齡（51.99±6.01）歲，體質量指數（20.98±2.39）kg/m2；DS組男28例，女22例；年齡（52.04±6.15）歲，體質量指數（20.88±2.31）kg/m2。三組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2）麻醉 所有患者于術前禁食12 h、禁水6 h，進入手術室后開放上肢靜脈，連接生命監測儀。麻醉誘導：給予咪達唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 mg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg靜脈注射，連續機械通氣控制呼吸。麻醉維持：給予1.0%～2.0%七氟烷、0.15～0.20 mg/（kg·min）芬太尼、4～6 mg/（kg·h）丙泊酚、0.04 mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨持續泵注。在手術結束前0.5 h停用丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫銨，手術結束前5 min停用七氟烷。

3）鎮痛 麻醉結束后為患者立即連接PCIA泵。S組：給予2.5 mg/kg芬太尼鎮痛配方；BS組：給予2.5 mg/kg芬太尼、0.04 mg/kg布托啡諾鎮痛配方；DS組：給予2.5 mg/kg芬太尼、0.2 mg/kg地佐辛鎮痛配方。三組藥物均用生理鹽水稀釋成100 ml。PCIA參數設定：患者根據需要按壓PCIA泵，負荷量2 ml，背景輸注速率2 ml/h，泵注量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。PCIA泵均使用至術后48 h。當疼痛數字評價量表（NRS）評分≥7時，可增加PCIA泵有效按壓3次，若疼痛仍未緩解，靜脈注射1.5 mg/kg曲馬多，最多不超過400 mg/d。

1.3 觀察指標

記錄三組患者有效按壓PCIA泵次數（D有效次數）、實際按壓PCIA泵次數（D實際次數）、PCIA泵藥物減少量（V減少量）、曲馬多用量（V曲馬多）；分別于術后1、2、6、24、48 h評價患者的鎮痛、鎮靜效果，并統計不良反應情況。

1.4 評價標準

1）鎮痛評分 采用NRS進行鎮痛評估，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛，難以入睡或睡眠中疼醒；10分為劇痛，難以忍受。

2）鎮靜評估 采用Ramsay評分進行鎮靜評估：1分為清醒，但煩躁；2分為安靜，合作；3分為嗜睡，能喚醒；4分為睡眠狀態，能喚醒；5分為對刺激反應遲鈍；6分為深睡狀態，喚不醒。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 PCIA使用情況比較

有效按壓PCIA泵次數、實際按壓PCIA泵次數、PCIA泵藥物減少量、曲馬多用量由低到高順序是DS組

2.2 鎮痛效果比較

術后1～2 h NRS評分由低到高順序是BS組

2.3 鎮靜效果比較

術后1～2 h Ramsay評分由高到低順序是BS組>DS組>S組（P<0.05）；術后6～48 h Ramsay評分由高到低順序是DS組>BS組>S組（P<0.05，表3）。

2.4 不良反應

不良反應包括惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、鎮痛不全、嗜睡。S組這些癥狀分別為4、2、3、2、3例，不良反應率為28.00%（14/50）；BS組分別為3、1、1、1、3例，不良反應率為18.00%（9/50）；DS組分別為0、1、2、0、1例，不良反應率為8.00%（4/50）。DS組不良反應率明顯低于BS組、S組（χ2=6.775，P=0.034），差異有統計學意義。

3 討論

腹腔鏡手術雖是一種微創手術方式，但由于相關因素的影響（如電凝、氣腹征等），導致患者術后疼痛表現尤為突出[6-8]。一種新的鎮痛理念—多模式鎮痛逐漸受到醫師的關注，原理是應用不同的鎮痛藥物或應用不同的鎮痛方法來達到多種鎮痛機制相互協同的目的。目前，該模式被廣泛應用于腹部腹腔鏡手術后的鎮痛[9-11]。本研究中應用了術后PCIA泵、術后靜脈注射曲馬多、術畢后盡量排空殘余CO2氣體等方法構成了多模式鎮痛。

本研究采取的地佐辛聯合芬太尼的鎮痛方式阻斷了術后早期刺激性傳入，有效調節神經沖動向中樞的上行傳導，阻斷了外周與中樞敏化的發生，降低了術后疼痛。術后1～2 h BS組NRS評分、Ramsay評分提示地佐辛鎮痛強度大且持續時間長，與劉海英等[12]報道相符合。地佐辛是新型的混合型強效阿片受體激動-拮抗劑，其對疼痛的起效時間、緩解程度、持續作用時間均與嗎啡相差不大，且對m受體起拮抗作用[13]。而芬太尼是阿片受體的常用藥物，因主要激動m受體而使患者產生呼吸抑制、皮膚瘙癢等嚴重不良反應，且多次應用易產生耐藥性[14]。地佐辛與芬太尼的聯合用藥機制是：地佐辛因激動κ-受體，拮抗m受體而對疼痛起鎮痛作用，與芬太尼聯合，既加強了鎮痛效果，又降低了芬太尼呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應及藥物依賴性的發生率[15]。布托啡諾雖也可起到鎮痛作用，但鎮痛時間短，鎮痛效能也較弱，且惡心嘔吐、嗜睡等不良反應發生率較高，而地佐辛對胃腸平滑肌可起到松弛作用，減少呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，所以地佐辛聯合芬太尼的用藥安全性最高。

綜上所述，對于行腹腔鏡手術的患者，可優先選擇地佐辛聯合芬太尼進行鎮痛處理，其鎮痛作用時間持久，不良反應少，在臨床中與舒適化服務理念緊密結合。

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