超聲對甲狀腺髓樣癌與甲狀腺乳頭狀癌的鑒別價值分析

戴永輝 張梅榮 趙進娥

（東海縣人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222300）

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）相比，臨床表現(xiàn)不典型，易復發(fā)和轉移，預后差。MTC來源于濾泡旁C細胞的腫瘤，可合成分泌多種生物學活性物質，如降鈣素、癌胚抗原及生長抑素等，占所有甲狀腺惡性腫瘤的3%～10%。PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占原發(fā)性甲狀腺癌的 80%～90%，發(fā)病率最高，與其他惡性腫瘤不同，其發(fā)展較緩慢，惡性程度低，預后良好[1-2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2020年12月我院經(jīng)手術病理證實的MTC組3例，男性2例，女性1例，年齡29～71歲，平均年齡（43.01±17.50）歲，共3個結節(jié)。選取同期經(jīng)手術病理證實的PTC組患者41例，女30例，男11例，年齡25～60歲，平均年齡（42.13±17.46）歲，共43個結節(jié)（有一例患者甲狀腺結節(jié)有 2個都是PTC）。

1.2 儀器與方法 使用PHILIPS-IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，其線陣探頭頻率保持在5～13 MHz，彩色多普勒調節(jié)至血流信號完整且充盈血管，但不“溢出”血管外，調整診斷儀深度、聚焦等，使圖像質量更清晰。在診療過程中，患者取仰臥位頭后仰，充分顯露頸前部區(qū)域，先在二維超聲下對患者的甲狀腺縱切、橫切及多層斷面聲像圖表現(xiàn)進行觀察，主要觀察甲狀腺結節(jié)大小、位置、形態(tài)、邊緣、回聲水平、有無鈣化、液化程度、縱橫比（A/T）等特征進行詳細描述及記錄。然后在運用彩色多普勒超聲對該腫塊的血流情況及阻力指數(shù)等特征進行觀察及記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MTC聲像圖特征 MTC大小（41±8.06）mm，位于中上極（75%），呈低回聲（75.2%）、邊緣不光滑（74.8%）、形態(tài)不規(guī)則（75%）、A/T≥1（50.1%）、鈣化（25.01%）（其中微鈣化25%，粗鈣化0.01%）、血流情況（紊亂、不規(guī)則75%）及淋巴結轉移（50%）。見表1、圖1。

圖1 MTC聲像圖右葉中上極（52 mm×40 mm）

2.2 PTC聲像圖特征 PTC大小（12.25±3.75）mm，位于中上極（90.7%），呈低回聲（79%）、邊緣不光滑（88.4%）、形態(tài)不規(guī)則（93%）、A/T≥1（27.9%）、鈣化（30.2%）（其中微鈣化23.2%，粗鈣化6.9%）、血流情況（緩慢、較規(guī)則79%）及淋巴結轉移（16.3%）。見表1，圖2～3。

圖2 PTC甲狀腺左葉中上極（16 mm×12 mm）

表1 兩組聲像圖特征比較

2.3 MTC組與PTC組聲像圖特征對比 MTC組與PTC組的結節(jié)大小、位置、有無鈣化、液化程度、血流情況以及阻力指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），形態(tài)、邊緣、回聲水平以及縱橫比（A/T）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與PTC相比，MTC多分布于腺體中上極區(qū)，結節(jié)相對較大，鈣化及液化發(fā)生率低，血流紊亂、血流內部分布情況不規(guī)則較多見。

圖3 PTC甲狀腺左葉中上極（11 mm×10 mm）

3 討論

MTC是一種神經(jīng)內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，該腫瘤細胞可合成分泌多種生物學活性物質，如降鈣素、癌胚抗原、組織胺以及RET基因等。其中血清降鈣素是髓樣癌特異性的腫瘤標志物，有助于早期發(fā)現(xiàn)MTC。術后動態(tài)監(jiān)測降鈣素可以判斷是否有復發(fā)，評估治療和預后的一項指標，但也要結合超聲圖像。一些作者認為血清降鈣素＞0.6 ng/mL可作為MTC的診斷標準。本研究3例MTC患者均未監(jiān)測血清降鈣素。而一些文獻報道并非所有MTC都分泌降鈣素，如小細胞肺癌、支氣管和腸道的類癌以及所有的神經(jīng)內分泌腫瘤等，但甲狀腺C細胞增生也可以發(fā)生降鈣素水平的升高，其他的疾病（如腎病、全身的一些炎癥等）也都可以有血清降鈣素的升高。因此血清降鈣素并不是診斷MTC的特異性指標。對于不分泌降鈣素的MTC，必要時可結合基因檢測及超聲圖像等共同診斷來提高MTC的診斷率[3-4]。

PTC臨床病理分為8型，其中彌漫硬化型發(fā)生率較高，達20%，彌漫濾泡型、柱狀細胞型及大濾泡型發(fā)生率最低。MTC臨床病理分為四型，其中散發(fā)型多見，占70%～80%，非遺傳性。多發(fā)生在單側，無內分泌病變，多見于中老年人，患者多為無痛性結節(jié)，也可無淋巴結腫大。遺傳型MTC少見，約占25%左右，且為多發(fā)，且發(fā)病年齡也稍早于非遺傳性的散發(fā)型，其中包括MEN2A型（多發(fā)性內分泌腺瘤，也稱Sipple綜合征）、MEN2B型和FMTC（家族性甲狀腺髓樣癌）。目前大量研究資料證實，遺傳性MTC和70%～80%以上散發(fā)型MTC與RET原癌基因突變后，可激活不同的下游信號傳導途徑，進而誘導細胞增殖等效應，促使其發(fā)生癌變。因此對于遺傳性MTC患者及其親屬應進行RET原癌基因突變篩查，如篩查RET原癌突變需要密切隨訪或預防性進行甲狀腺切除治療，以降低患病率[5-6]。

目前甲狀腺腫瘤超聲表現(xiàn)、超聲圖像、生物學特性等研究資料、數(shù)據(jù)多集中在PTC，對于MTC其相對較少。本研究通過對PTC與MTC超聲特征表現(xiàn)比對發(fā)現(xiàn)，其MTC具有自身獨特的特征：①多分布于腺體中上極區(qū)，且具有一定的區(qū)域分布特殊性，主要因為MTC是來源于濾泡旁細胞（C細胞）；多為單發(fā)。②結節(jié)相對較大，本研究MTC為（41±8.06）mm，而PTC為（12.25±3.75）mm。③本研究發(fā)現(xiàn)MTC結節(jié)均存在A/T≥1，而PTC的A/T≥1也比較多見，說明A/T≥1在MTC與PTC鑒別診斷中敏感度、特異度很低。④MTC與PTC鈣化發(fā)生率相對比，其PTC發(fā)生率更高，可能因為MTC主要為淀粉樣物質沉著，而PTC主要為沙礫體。⑤MTC彩色多普勒示血流紊亂、血流內部分布情況不規(guī)則較多見，但血流情況在良惡性結節(jié)中存在重要性，但對PTC與MTC的鑒別診斷意義有限。⑥本研究MTC部分結節(jié)存在少量液化，有報道中指出液化程度占結節(jié)3/4以上是良惡性結節(jié)鑒別的重要標志，但對MTC與PTC的鑒別無意義。⑦因MTC結節(jié)超聲圖像特征是千奇百變，惡性特異性不典型。因此我們要充分認識并予以重視，防止漏診、誤診[7-10]。

本研究還存在一定局限性：MTC樣本量極少，且工作中未與臨床醫(yī)師溝通監(jiān)測降鈣素、癌胚抗原以及RET基因等多種生物學物質，沒有跟蹤隨訪患者，沒有進一步評估復發(fā)及預后，臨床病理未分型。今后在研究中，我院將使用超聲彈性成像、介入穿刺細胞學檢查以及造影技術，對PTC及MTC的圖像特征及病理分型做出全面的分析和比對。

綜上所述，MTC主要超聲圖像特征包括：多分布于腺體中上極區(qū)、結節(jié)相對較大、淋巴結轉移相對多見。PTC主要超聲特征：結節(jié)內微鈣化相對多見，在轉移的淋巴結中會出現(xiàn)鈣化的淋巴結。若患者有MTC家族史、血清降鈣素高以及癌胚抗原高等表現(xiàn)應高度懷疑MTC，必要時聯(lián)合基因檢測共同診斷，以提高MTC超聲診斷率。