基于DRGs的住院病案首頁數據質量改進實踐探索

王啟航 關小桐 金 城

（遼寧省金秋醫院，遼寧 沈陽 110016）

疾病診斷相關分組（disease diagnosis related group，DRGs）主要是依靠醫院住院患者首頁信息而形成，住院病案首頁作為基礎數據來源的多種評價與分析，現階段也被應用在DRGs分析病種、評估醫院綜合能力、管理單病種以及監測醫療質量等方面[1]，而DRGs平臺所提取數據進行疾病分組主要是依據病案首頁中患者年齡、疾病檢查、病史、治療方案、治療情況、合并癥以及轉科情況等因素，可見醫院采用DRGs評價時，住院病案首頁數據質量水平會直接關系到能否合理分組及入組成功[2-3]。因此為了更好的反映醫療水平、專科疾病譜、評價醫療質量、醫保付費適應情況以及臨床服務能力，則需要及時實施住院病案首頁質量改進，以保證住院病案首頁數據的真實度與客觀度，進而更好的體現醫院整體情況與綜合能力。鑒于此，本次研究將對住院首頁質量改進依據DRGs實踐展開相應的分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院隨機抽取的2018年1月至9月和2019年1月至9月質量改進前后的各1 000份住院病案進行回顧性分析，并統計住院病案首頁數據質量。

1.2 方法

1.2.1 匯總和統計存在的缺陷問題 我院病案統計室按照衛生部頒布的《住院病案首頁部分項目填寫說明》要求，及衛生計生委頒布的《住院病案首頁數據填寫質量規范（試行）》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》，將編碼人員與臨床質控醫師共同組織起來，開展質控住院病案首頁，對每月獲得的信息進行匯總，發現本院住院病案首頁中主要缺陷包括以下幾個方面：①基礎信息缺陷：漏填或錯誤填寫患者的身份證號碼、職業、出生日期、醫療付費方式、常用聯系人。②過敏藥物：填寫不夠詳細及漏填。③手術操作及名稱：主要的手術方式填寫有誤，手術時間、手術名稱、麻醉方式、接受手術者及切口情況填寫有誤或漏填。④入院時病情：錯誤理解患者入院病情情況，導致填寫出現錯誤。⑤離院方式：錯填為“9其他”。⑥再住院計劃：接受30 d再住院計劃，存在再出院計劃但并未對再次住院的目的進行填寫。⑦呼吸機治療混淆：少數無創呼吸機與有創呼吸機治療方式填寫錯誤或漏填。⑧其他信息：少數質控醫師未正確或漏填電子簽名。

1.2.2 確定方案實施目標 對于2018年1～9月1 000份住院病案首頁信息缺陷問題進行統計匯總，并對其中缺陷產生原因進行分析，繪出魚骨圖，發現提示住院病案首頁質量持續改進因素與下列5個因素存在密切聯系。見圖1。

圖1 分析住院病案首頁數據填寫缺陷原因

1.2.3 計劃實施與方案落實 負責由病案統計室牽頭執行，主要是由編碼員及病案管理人員組成，通過制訂改進并完善計劃，將實施方案落實，同時定期組織進行檢查，給予反饋，并制定出更為詳細且有效的整改措施，切實履行質量改進的方案及具體措施。

1.2.4 統計學方法 數據納入SPSS22.0軟件分析，計數資料用（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05提示數據差異有統計學意義。

2 結果

2018年住院病案首頁數據總缺陷率11.56%（1.30%～ 25.60%），2019年住院病案首頁數據缺陷率為3.08%（0.10%～ 10.20%），同比下降8.48%（1.20%～15.40%），2019年期間經質量改進措施后住院病案首頁數據缺陷率明顯低于2018年期間（P＜0.05）。見表1。

表1 2018年1月至9月與2019年1月至9月住院病案首頁缺血及同比缺陷情況對比

3 討論

3.1 明確DRGs管理模式 具體步驟：①設置監督制度：根據住院首頁必填項目（75個）及國家衛生部新頒布的《住院病案首頁部分填寫說明》中的具體要求，制作符合本院的住院病案首頁數據控制指標及質量管理方案，并制作成正式文件，發放到各個臨床科室中，便于明確與實施。②加強醫院信息化建設：在有條件基礎上整合醫院信息系統功能，設置空項，實現數據結構化[4]。③加強基礎培訓管理及核心制度落實：嚴格按照三級質控制度，首先從臨床醫師開始，對住院病案首頁中填寫的問題進行分析，并把控病案書寫資料，從專業角度出發，分為內外及亞專業科室，在培訓中深入探討問題，確保臨床科室醫師培訓效果提升，進而有效控制住院病案首頁填寫專業化與規范化。④監管住院病案首頁及質量改進：病案人員需要每日對住院病案首頁進行檢查，檢查住院病案首頁中出現的問題，并匯總缺陷，將其發放到相應臨床科室中，使其能夠獲得質量反饋，提高臨床科室工作積極性與主動性。⑤統計資料及分析數據，認真書寫報告，對住院病案首頁數據持續醫療工作改進，并提出進一步的改進完善策略。

3.2 DRGs數據提取整改措施

3.2.1 及時整改漏填或填錯問題 醫院病案編碼人員需要及時發現住院病案首頁中存在的漏填問題，并及時進行反饋，做好相應的整改制度，加強溝通與培訓，嚴格要求病歷書寫并作出全面且整體的出院診斷，確保每位患者的病情信息能夠直接從住院病案首頁中了解，從而為DRGs平臺數據提升質量創造條件。

3.2.2 仔細核查患者轉科填寫情況 重視患者的轉科情況，準確填寫病房間互轉及轉科時間等內容，對于前后填寫不符合或有無情況，則需要予以公開通報，或是上報醫務科扣除相應考核分數，讓全面共同監督臨床醫師書寫患者住院病案。

3.2.3 共同討論問題并規范化醫院編碼工作 病案編碼人員需要及時針對住院病案首頁數據存在問題與相關科室溝通，按照臨床醫師疾病診斷、手術操作等原則，盡量寫明手術區域及疾病情況，進而提升住院病案數據準確性[5-6]。對于編碼模糊情況，需要依據衛生部規定，采用ICD-10的標準代碼庫，進而加強醫院編碼工作標準與規范，為DRG平臺數據提供可靠性支持。

3.2 DRGs工作平臺對病案首頁填寫質量持續改進 為了確保DRGs工作能夠在住院病案首頁中獲得持續改進，需要對住院病案首頁的具體項目填寫主要負責人進行核實，對每位負責人的情況進行評價，并嚴格做到獎懲分明和責任明確，同時還需要定期對各臨床科室病案首頁填寫缺陷率進行匯眾和統計，給予相應的科室公示和提醒之后，若科室仍然在住院病案首頁填寫質量上無改進，需給予一定的懲罰[7-8]，起到監督效果，并且需要依據每隔科室的實際需求，定期開展實地病案首頁規范化填寫培訓，及時溝通及反饋科室中存在的病案首頁填寫問題，以此來使住院病案首頁填寫質量全面提高。

3.3 實施效果 持續醫療質量改進不僅促使住院病案首頁質量填寫的規范化，還提升了住院病案首頁質量，從而提高了工作效率，減少臨床不良事件發生情況。住院病案首頁中涵蓋較多的信息項目、人員以及數據采集環節，故住院病案首頁質量提升關系著醫療數據質量，在每個環節中都需要加強住院病案首頁信息控制管理。持續醫療質量改進主要是依靠全面管理理念，強調在質量管理中做到持續性且全過程模式，不僅需要重視病案質量的控制，也需要注重病案過程及細節管理，在應用持續質量改進病案管理后，落實了三級質控，并大大提高了住院病案首頁信息填寫治療，使得每一個細節落實到實處，確保醫院能夠規范化管理住院病案首頁數據。本次研究結果中2019年期間實施持續改進質量改進后，住院病案首頁數據缺陷率為3.08%，同比下降8.48%，并且低于2018年期間缺陷率，這與羅明薇和謝世偉等[9]研究結果類似，由此可見持續醫療質量改進在DRGs住院病案首頁數據質量提升中的有效性及可行性，充分體現了DRGs應用推廣的必要性，通過病案首頁填寫、編碼選擇及醫療服務評價體系等應用[10]，能夠使醫院形成良好氛圍，使住院病案首頁填寫能夠得到持續性質量提高，從而增強醫院的核心競爭力。

綜上所述，在DRGs的住院病案首頁數據應用持續醫療改進措施效果尤為顯著，值得臨床推廣應用。