吞咽困難對急性缺血性腦卒中患者營養狀況的影響

陳 瑤 吳麗英

（沈陽市第一人民醫院神經內科，遼寧 沈陽 110041）

急性缺血性腦卒中主要是因為中樞神經系統短暫缺血缺氧導致的中樞神經元出現不可逆性損傷[1]。發病后患者可出現咽神經、三叉神經、膈神經等腦神經功能障礙而導致吞咽困難，影響患者飲水與進食[2]，甚至是唾液吞咽，對患者的康復造成嚴重影響[3]。營養不良是急性缺血性腦卒中合并吞咽困難者最常見的癥狀，故針對此類患者應積極改善其吞咽功能，加強營養支持[4]。以往研究證實[5]，合并吞咽困難的急性腦卒中患者，吞咽能力與營養狀況存在密切相關性，隨著吞咽功能的改善，營養狀況顯著好轉[6]。本研究主要探討吞咽困難對急性卒中患者營養狀況的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年7月本院收治的急性缺血性腦卒中患者200例，所有患者入組前均通過影像學、臨床表現確診急性缺血性腦卒中，并通過標準吞咽功能評價量表（SSA）評估及確診是否合并吞咽困難。入組前簽署入組同意書并獲得醫院倫理委員會的批準。200例患者年齡 60～75歲，入組時生命體征平穩，精神狀況正常，按照是否合并吞咽困難分為兩組，每組100例。無吞咽困難組：男 51例，女49例，年齡60～75歲，平均年齡（71.81±2.59）歲，腦卒中病程1周～3個月，平均病程（1.61±0.30）個月；吞咽困難組：男50例，女50例，年齡60～75歲，平均年齡（71.79± 2.60）歲，腦卒中病程1周～3個月，平均病程（1.59±0.28）個月。兩組性別、年齡、腦卒中病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對所有入組者一般資料進行統計，比較兩組干預后蛋白相關營養指標（包括轉鐵蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平）變化情況；統計兩組治療過程中臨床癥狀（吞咽功能、自主進食、誤吸控制等）恢復時間，并分析兩組干預過程中（治療前、治療后1周、治療后1個月）SSA和SGA變化趨勢；記錄與統計1年內兩組因急性缺血性腦卒中出現的不良反應情況，不良反應包括吸入性肺炎、營養不良、電解質失衡和脫水。

1.4 評定標準 營養指標包括：轉鐵蛋白（酶聯免疫吸附法，2.20～4.00 g/L）、前白蛋白（酶聯免疫吸附法，280～360 g/L）、白蛋白（酶聯免疫吸附法，35～50 g/L）；吞咽情況采用標準吞咽功能評價量表（SSA）進行初步評估、飲一匙水（量約5 mL），重復3次評估、飲一杯水（量約60 mL）共計3步，總分18～46分，分值越高提示吞咽功能越差，同時結合患者飲水情況了解是否存在誤吸；營養狀況評估采用主觀全面評估法（SGA）進行[7]。

1.5 統計學方法 使用SPSS20.0對本研究數據進行統計分析，計量資料以（）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組蛋白相關營養指標比較 吞咽困難組轉鐵蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平均顯著低于無吞咽困難組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預后蛋白相關營養指標比較（g/L，）

表1 兩組干預后蛋白相關營養指標比較（g/L，）

2.2 兩組治療過程中臨床癥狀恢復時間比較 吞咽困難組吞咽功能恢復時間、自主進食時間、誤吸控制時間均顯著晚于無吞咽困難組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療過程中臨床癥狀恢復時間比較（d，）

表2 兩組治療過程中臨床癥狀恢復時間比較（d，）

2.3 兩組干預過程中SSA變化趨勢分析 無吞咽困難組干預前、干預后1周、干預后1個月，其SSA得分分別為（42.11±2.51）分、（30.01±1.53）分、（23.92±1.10）分，吞咽困難組干預前、干預后1周、干預后1個月，其SSA得分分別為（42.09±2.51）分、（38.70±1.62）分、（33.03± 1.23）分，吞咽困難組干預后1周及干預后1個月，其SSA得分顯著高于無吞咽困難組（t=18.928和20.115，P均＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組干預過程中SSA變化趨勢分析

2.4 兩組干預過程中SGA變化趨勢分析 無吞咽困難組干預前、干預后1周、干預后1個月，其SGA得分分別為（12.39±0.71）分、（6.30±0.41）分、（3.12±0.21）分，吞咽困難組干預前、干預后1周、干預后1個月，其SGA得分分別為（12.40±0.71）分、（8.83±0.41）分、（6.12±0.31）分，吞咽困難組干預后1周及干預后1個月，其SGA得分顯著高于無吞咽困難組（t=13.892和18.298，P均＜0.05）。見圖2。

圖2 兩組干預過程中SSA變化趨勢分析

2.5 1年內兩組因急性缺血性腦卒中出現的不良反應比較 隨訪1年，吞咽困難組出現吸入性肺炎、營養不良、電解質紊亂、脫水比例顯著大于無吞咽困難組（P＜0.05）。見表3。

表3 1年內兩組因急性缺血性腦卒中出現的不良反應比較[n（%）]

3 討論

吞咽困難為急性缺血性腦卒中最常見的并發癥，其發生率占急性腦卒中發病患者的40%[8]，臨床表現上多以飲水及進食困難、流涎、嗆咳、嘔吐、反流、誤吸多見，如未能得到及時處理，則將引起患者營養不良、電解質紊亂、吸入性肺炎、脫水等多種并發癥[9]。故針對不同程度吞咽困難患者如何進行有效干預，從而提高機體營養狀況十分必要[10]，建議根據患者吞咽困難具體評分與患者營養狀況，進行早期胃腸道內營養支持[11]，保留并改善患者胃腸道功能，提高其主動進食，刺激吞咽能力恢復，進而提高機體營養供應[12]。

本研究針對急性缺血性腦卒中發病后是否合并吞咽困難進行研究，吞咽困難組轉鐵蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平均顯著低于無吞咽困難組。證明急性腦卒中發病后如未合并吞咽困難，則機體蛋白水平相對平衡，轉鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白等營養相關蛋白水平相對平衡。另外，吞咽困難組吞咽功能恢復時間、自主進食時間、誤吸控制時間均顯著晚于無吞咽困難組。說明無吞咽困難者其吞咽功能恢復較快，可早期自主進食；同時吞咽困難組干預后1周及干預后1個月，其SSA和SGA得分均顯著高于無吞咽困難組。證明合并吞咽困難者，其營養狀況更差，且自理能力受到顯著影響。最后吞咽困難組出現不良反應或并發癥比例顯著高于無吞咽困難組。進一步證明急性腦卒中后合并吞咽困難患者治療期間更易發生相關并發癥，不利于患者早期康復。

急性缺血性腦卒中發病后因機體應激引起基礎代謝率增高，一旦合并吞咽障礙則將進一步加重機體營養功能障礙[13]?；颊呖沙霈F明顯的蛋白質攝入不足而出現負氮平衡，同時機體必需氨基酸與微量元素亦存在明顯不足，導致免疫力降低、感染概率增高等。針對急性缺血性腦卒中合并吞咽困難者，實施有效的營養支持，對改善并維持患者器官、組織、細胞能量代謝，促進其早期康復有著重要意義。有研究[14]證實，針對急性缺血性腦卒中合并吞咽困難者在營養支持治療方面，首選腸內營養，保留食物對胃腸道的刺激，維持機體正常的微量元素、維生素、碳水化合物供應，保持正常的胃腸道黏膜屏障功能，減少和避免腸道菌群失調，減少二重感染的發生。

綜上所述，急性腦卒中合并吞咽困難者，將會出現嚴重的營養不良，自主進食能力降低，影響機體營養狀況和生活能力，且后期發生并發癥概率大。