精益管理在降低多重耐藥菌院感率中的應用效果

熊妙華 陳小平 丘文軍 余應嘉 畢愛芬

（廣州市中西醫結合醫院，廣東 廣州 510800）

多重耐藥菌（MDROs）是指對抗菌譜范圍內的三類或三類以上的抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）。隨著MDROs的日益增多，使臨床的抗感染治療和管理面臨著嚴峻的挑 戰[1]，患者在住院期間感染MDROs，會加重患者的病情，增加治療費用，延長住院日程，降低住院患者的滿意度，因此近年MDROs感染患者的管理成為醫院感染管理的核心內容。精益管理的核心理念是最大限度地簡化流程、提高質量及效率，以提供最優質的服務[2]。有研究[3]表明，應用精益管理法可有效降低MDROs醫院感染率。本院在2017年4月至2018年 12月，由院感科牽頭，聯合醫務科、質控科、護理部、微生物室及多重耐藥菌檢出率前5位的科室負責人等，成立MDROs院內感染管理小組，按精益管理人、法、料、環、測5個層次，加強住院MDROs患者的管理，旨在降低住院患者多重耐藥菌院內感染率，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2017年1～3月住院的MDROs感染患者為對照組，實施常規院感防控管理措施。選取2017年4月至2018年3月住院的MDROs感染患者為研究對象，實施精益管理方法，比較兩組患者的MDROs院感率。本次研究的對象為住院MDROs感染患者，門診患者不在本次研究范圍內，統計數據剔除同一個患者在治療期間復查株數及細菌培養報告出來前已出院或死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 管理現狀調查 對照組2017年第一季度住院患者院感率2.62%，其中MDROs感染患者檢出170例，院內感染73例（占比42.94%），為住院患者的主要醫院感染因素之一，MDROs感染人群主要聚集在綜合ICU、EICU、神經內科、泌尿外科及腫瘤科等。全院MDROs患者按規范執行接觸隔離39例，接觸隔離執行率僅22.94%，發現存在MDROs管理制度及流程不完善、工作人員缺乏相關專業知識、缺乏管理監督及相應的獎懲措施等問題。

1.2.2 研究方法 對照組：開展常規醫院感染管理。實施接觸隔離、執行手衛生措施、根據藥物敏感試驗選用抗菌藥物及實施多重耐藥菌監測等管理措施。觀察組在實施常規醫院感染管理的基礎上，實施精益管理，方法如下：

1.2.2.1 加強人員MDROs管理知識培訓 ①建立精益管理思維。對管理小組成員進行精益管理理論培訓，掌握精益管理要點及實施方法，讓精益管理理念植根于小組成員的思想。②制訂MDROs管理知識培訓計劃，提高院感防控意識。對接觸到MDROs患者的人員，根據不同專業分批分級進行防控知識及技能培訓。選送院感專職人員及部分優秀業務骨干，到上級醫院參加MDROs管理專科培訓；請感控專家對全院中層干部、醫務人員及后勤人員進行MDROs知識培訓等，提高醫院工作人員對MDROs院內感染的防控意識。③設立考核標準。對MDROs管理情況擬定督導標準及計劃，制定MDROs感染患者督導評分表，由院感專職人員每月不定期抽查手衛生執行率、接觸隔離執行情況及微生送檢率等指標，制定相應的獎懲措施。

1.2.2.2 操作流程標準化管理 ①選定主要的防控策略。已知MDROs醫院感染防控有效措施排前3位為：手衛生、接觸隔離和主動篩查[4]，確定上述3種措施為此次活動的主要防控策略。②細化防控操作指引。統一全院MDROs患者標識，在病歷、患者一覽表及病床邊均有明顯的警示標志。制定MDROs住院患者環境消毒指引，對病區環境、病床、日常用品、醫療器械、監測設備等均有詳細及標準化的消毒流程[5]，責任護士負責每日醫療器械的消毒處理，如心電監護儀每日用75%酒精擦拭消毒不少于2次，并監督保潔員每日用500 mg/L含氯消毒液進行環境消毒2～3次。MDROs病室設清掃專用的拖把及拖桶，避免與其他病室混用，患者出院后用1 000 mg/L 的含氯消毒液徹底消毒；患者使用過的患者服用專用袋包裝并做好標識，單獨送洗衣房先消毒再清洗；對泌尿系統MDROs感染的患者，要先把含氯消毒片投入尿液中，作用30 min以上方可傾倒，便盤尿壺每日用500 mg/L的含氯消毒液浸泡消毒。患者出院后要對病室嚴格執行終末消毒后方可收治其他患者。③制定標準防控流程。優化MDROs患者收治管理及外出檢查等流程，由多重耐藥菌管理小組總結經驗，結合醫院的實際情況，制定各種操作統一規范化的標準防控流程。

1.2.2.3 儀器設備用品及抗菌藥物應用管理規范化 ①將MDROs患者可以專用的常用物品集中放在一個整理箱中，例如體溫計、止血帶、血壓計等，放在患者床邊專用，避免與其他患者混用，根據孫青等[6]研究表明，快速手消毒液放置的方便程度及干手設施配置等會影響手衛生執行率，在病床邊懸掛專用的快速手消毒液，方便隨時執行手衛生。除了患者必須的治療用品和設備外，其他患者不用的物品和儀器設備不可放在有MDROs患者居住的病室內。②多部門協作，規范抗菌藥物使用管理。嚴控抗菌藥物使用適應證，尤其注重雙聯以上應用抗菌藥物的監管，特別注重限制級及特殊使用級抗菌藥物的監督，嚴格按藥敏報告選擇合適的抗菌藥物[7]；對一類切口規范預防用藥指標進行監測，發現問題反饋至質控科按管理制度獎懲，盡量減少因抗菌藥物使用不規范導致的MDROs感染。

1.2.2.4 加強重點對象、重點環節、重點流程管理 ①劃定重點管理對象。根據醫院MDROs監測結果，確定2017年第一季度院內MDROs檢出率前5名的科室為本次活動的重點管理對象，特別加強這些科室人員培訓、接觸隔離督導等，在感染的源頭上嚴格控制、切斷傳播途徑可以起到事半功倍的效果。②關注重點環節。有研究[8]表明，MDROs在醫院內傳播是通過醫務人員接觸傳播的，而手則是作為傳播的主要媒介，養成手衛生習慣，認真落實各項手衛生措施可有效降低MDROs在院內傳播率，除了醫務人員外，家屬、陪護人員、保潔員或工勤人員等與MDROs患者接觸過程也會產生傳播，要同時列為重點監控環節。③加強重點流程管理。尤其要關注容易產生傳播的操作流程，如進行吸痰或導尿等侵入性操作，可接觸到患者體液的治療等，以此作為重點關注環節，對這些重點環節制定標準消毒操作規程，以切斷MDROs在院內的傳播途徑。

1.2.2.5 監測管理效果 ①利用院感信息管理系統，加強對MDROs患者監測管理，院感醫師每日通過系統發出干預提示，可以讓醫師更早發現MDROs感染患者，及早實施接觸隔離措施。②院感科每季度發布MDROs監測報告，年終發布MDROs監測年度報告。③對觀察組的住院患者院感率、MDROs患者院感率、手衛生執行率、接觸隔離執行率、住院患者抗菌藥物使用率及微生物送檢率等數據進行統計，與對照組比較分析，檢驗管理效果。

1.3 統計學方法 統計數據經過EPI data 3.0錄入調查數據并復核，使用SPSS23.0軟件對相關變量因素進行統計學分析檢驗。對在院患者接觸隔離率、微生物送檢率等計數資料進行χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨著手衛生依從性、接觸隔離率、耐藥菌管理知識知曉率的提高及抗菌藥物使用比例下降等，MDROs院感率及住院患者的院感率均明顯下降，差異有顯著性（P＜0.01）。見 表1、表2。

表1 兩組院感率及接觸隔離數據比較

表2 兩組抗菌藥物管理數據比較

3 討論

3.1 領導重視是提高質量的關鍵要素 MDROs院內感染因素包括院內外交叉感染、預防性及治療性使用抗菌藥物不規范等[8]，有涉及環節人員多、管理難度大的特點，因科主任在MDROs感染防控中起至關重要的作用，因此要作為科室MDROs患者管理的第一責任人，在本次研究期間，專門組織了針對科室負責人及護士長的MDROs管理知識培訓，提高中層干部主動參與MDROs管理的意識，充分發揮帶頭作用。有很多醫療單位的MDROs管理政策制定良好但管理效果不佳，與科室負責人不重視帶頭落實MDROs管理制度有關，所以在管理的過程中必須讓科室負責人高度參與，MDROs管理策略才能有效在臨床科室中推行，提高管理質量。

3.2 優化管理流程 MDROs已成為醫院感染的重要病原菌，菌株種類繁多，據有關文獻報道，迄今為止已有50多種菌產ESBLs[9]，由于其種類繁多，一般重癥醫學科、內科醫師等對MDROs判斷較為熟悉，而骨、外科醫師對MDROs的判斷標準掌握困難，為了避免臨床醫師出現誤判，在本次活動期間改進了MDROs的報告方式，由微生物室在發細菌培養報告時，即注明是否MDROs，對培養出泛（全）耐藥菌株時列入危急值管理，由微生物室參照危急值管理通知臨床科室，醫師在接到報告后立即開具接觸隔離醫囑，按藥敏報告調整抗菌藥物，必要時請臨床藥師會診指導抗菌藥物應用；護理人員接到隔離醫囑后調整床位進行隔離、掛標識警示、在科室微信群發出隔離提醒等。

3.3 強化全面管理是決勝關鍵 有大量研究表明，手衛生是減少院內交叉感染最有效、最廉價的接觸防控方式，在接觸MDROs患者體液時正確使用手套、接觸患者及其環境后用快速手消毒液消毒手，可有效減少MDROs在院內傳播。在MDROs感染患者的管理中，大部分人只注重醫護人員管理，實際上工勤和陪護人員也是重點的管理環節之一，如果只有醫師護士正確執行手衛生，而家屬、陪護人員、保潔員或工勤人員等與患者均有密切接觸，他們不嚴格執行手衛生及接觸隔離措施，則不能有效阻止MDROs在院內傳播[10-11]，所以執行手衛生等接觸隔離措施應該包括所有接觸到患者的人員。其中陪護人員和保潔員普遍文化程度較低、接受能力差，在管理的過程中要有采取針對性的培訓措施、用通俗易懂的表達方式、分小批多次進行、結合適當獎勵等方法進行培訓，用定期提問和現場考核等方式鞏固手衛生知識掌握情況。

3.4 細節決定成敗 MDROs院內感染已經成為眾多醫院的管理難題，黃勛等[4]研究表明，實施接觸隔離可以有效阻斷MDROs的院內傳播，但在臨床工作中由于床位緊張的原因，導致單間病室安置患者執行起來有一定的難度。按規范指引同種細菌MDROs感染的患者可放在同一病室內隔離，在病床不足時只能執行床邊接觸隔離，是解決床位緊張問題常見的做法，有侵入性管道及創傷性操作的患者絕對禁止與MDROs患者共住一室。全院使用統一的接觸隔離標識牌，即使患者離開病房外出檢查，其他科室工作人員看到標識牌即知曉此為接觸隔離患者。MDROs患者的保潔用具應單獨存放，并用紅色作特殊標記，方便工勤人員辨認，避免因保潔用具混用混放而造成交叉感染。從取標本到微生物室發出細菌培養結果報告，一般需要2～4 d，在此期間如不執行接觸隔離措施也可造成院內傳播[12]，本研究期間對疑似MDROs感染的患者，采取預隔離措施，可以有效切斷等待培養結果期間的院內傳播。

3.5 多部門協作顯成效 已知主動篩查是及早發現及查出MDROs感染患者的有效措施，嚴格按照使用抗菌藥物時微生物送檢率要求進行送檢，及早發現感染患者并采取隔離措施，是有效預防耐藥菌播散的重要手段[13]。MDROs感染患者來源有兩種，一種是社區感染患者，另一種是院內感染患者，除了及早查出社區感染患者外，還要盡量減少院內產生MDROs感染患者。而院內感染MDROs其中一個感染因素是抗菌藥物應用不規范，導致患者產生耐藥菌[14]，抗菌藥物應用管理是大部分醫院管理的難點，如果只有醫務部門單獨管理則難見成效，需要多部門聯動協作、嚴格執行管理措施方能取得控制成果，本研究期間管理小組組長、部分成員、臨床藥師及微生物室技師等均是醫院抗菌藥物管理專家組成員，直接參與醫院抗菌藥物管理，按規范嚴格控制抗菌藥物應用，減少因不合理應用抗菌藥物導致MDROs感染。

3.6 利用信息化管理手段提高管理效能 高效準確的信息管理是MDROs管理中的重要手段，利用院感信息管理系統監測MDROs數據，取代手工統計監測，不但可以提高工作效率，還提高了統計數據的準確性，達到省時省力的效果[15]。每季度發布MDROs監測和分析報告，讓臨床科室更直觀地了解本科室MDROs檢出情況，及時調整科室的防控策略。

由于MDROs院內感染涉及環節人員眾多，此次研究觀察指標中未納入選擇抗菌藥物種類及配伍、預防性使用抗菌藥物的時機、限制級抗菌藥物微生物送檢率等方面的數據，故研究結果具有一定的局限性。本次研究通過精益管理法，對MDROs住院患者從房間安排、手衛生執行、環境消毒、物品管理、外出檢查、抗菌藥物應用等多方作出更具體細化的指引，最后形成規范的MDROs管理制度及流程。經過實踐證明，應用精益管理法，可有效降低住院患者MDROs醫院感染率，這與孫青等[5]的研究結果相一致。