鼓圈治療對慢性精神分裂癥陰性癥狀和社交技能的影響

劉斯倩 代嘉庚 王麗萍 張順 張素娟 郭建兵

慢性精神分裂癥(chronic schizophrenia,CSZ)病程遷延，殘留癥狀多，反復發作[1]，具有復發率高，致殘率高等特征[2]。臨床表現主要以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、注意力不集中、生活懶散等陰性癥狀為主，社交功能削弱或減退。由于精神分裂癥病因未明，大多數患者治療后會殘留部分精神癥狀而發展為CSZ患者。殘留精神癥狀的CSZ患者難以回歸社會、回歸家庭，致使許多CSZ患者長期居住在精神病院內。封閉的治療環境，使患者與家庭、社會隔離，脫離現實，導致其社會功能嚴重受損[3]，其中社交技能缺陷是影響社會功能受損的焦點問題，它對患者的生活質量以及疾病的發展、病程、愈后都有重要影響，如得不到及時干預會走向精神衰退[4]。目前陰性癥狀的治療仍是精神科臨床治療中的難點，CSZ的治療是以藥物為主[5]，藥物治療對于控制患者幻覺、妄想等陽性癥狀及緩解病情有明顯的效果，但對改善患者陰性癥狀及社交技能缺陷收效甚微，而且患者長期住院與社會隔絕也是導致精神分裂癥衰退的主要原因[6]。隨著醫學模式從傳統生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變，精神障礙的治療從控制患者臨床癥狀已經延伸到改善患者社會功能，社交技能的好轉和恢復正逐漸成為精神障礙患者社會功能恢復的重要指標。因此，在藥物治療的基礎上，給以CSZ患者可行有效的精神康復措施，將對促進患者心理和社會功能全面康復，最終實現患者回歸社會有重要的社會意義[7]。鼓圈治療是團體音樂治療的一種形式，它不僅可以像一般音樂治療那樣舒緩心情，消除緊張疲勞感，宣泄壓力和負能量，起到放松身心的作用；還可以通過音樂來建立團體成員間的心理聯結，能夠有效地增強人際互動與自我表達能力，是個體提高社交主動性和社交技能的好方式。國內已有鼓圈治療對改善恢復期精神分裂癥焦慮抑郁情緒以及認知功能的研究報道[8]，本研究旨在應用鼓圈治療改善CSZ患者的陰性癥狀與社交技能的促進，讓患者像健康人一樣生活。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月在華北理工大學附屬開灤精神衛生中心長期住院符合納入與排標準的 110例CSZ患者為研究對象，采用簡單隨機分組法分為干預組(53例)和非干預組(57例)。全部研究對象均自愿參加，并簽署知情同意書，同時本研究經醫院倫理委員會批準通過。研究期間干預組因出院而退出研究3例，因出現軀體疾病，不能繼續參與鼓圈治療而退出研究2例，因不愿堅持參加鼓圈治療而退出研究1例；非干預組因出院而退出研究4例。最終干預組47例、非干預組53例觀察對象完成全部12周治療。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合國際疾病分類第十版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)中精神分裂癥的診斷標準；②年齡18～65歲；③病程≥2年；④住院時間≥6個月；⑤陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)至少有一項陰性癥狀評分≥4分，且陰性癥狀總分≥21分。

1.2.2 排除標準：①PANSS任一陽性癥狀評分≥4分，或陽性癥狀總分≥21分；②有嚴重軀體疾病；③活動、視力或聽力等功能受限，不能參與鼓圈的相關治療。

1.3 干預措施 2組患者均維持原藥物治療、護理常規及一般工娛治療，干預組在此基礎上附加鼓圈治療。

1.3.2 護理常規：主要指精神專科的基礎護理內容。

1.3.3 一般工娛治療： 主要包括組織患者進行閱讀書刊畫報、早操、球類運動及棋牌等一般性工娛活動。

1.3.4 鼓圈治療：在音樂治療師的引導下讓每個小組成員人手1個鼓或散響樂器，圍成1個圓圈，根據音樂治療師設定的節奏及主題進行模仿、練習及即興演奏，并使患者能夠體驗演奏打擊樂器時觸覺、視覺、聽覺、感覺、運動覺等多方面細微變化的治療技術[9]。分為以下步驟：①首先通過自我介紹及眼神交流等與患者溝通，并營造一個安全、熱情、能激發患者充分表達自我的氛圍。演奏音樂的環境、治療過程要遵循“不教而教”的原則。②建立治療關系后，就要選擇恰當的時機進入鼓圈治療。引導師把當下所有的聲音利用自己的聽覺組合起來當作一首樂曲，感受當下圈子的音高和節奏，此時律動不齊的音樂節奏是引導師進入圈子的最佳時機。③引領師進入鼓圈后，在引領過程中首先要讓患者讀懂自己的肢體語言和眼神，并注意與患者互喚與回應。其次充分利用自己的視覺觀察每位患者的注意力和參與程度。利用聽覺來感知當前的節奏，尋找節奏的轉換點，并適時不斷的引導患者做出節奏的變換；利用動覺不斷地變換自己的肢體語言與患者做出互喚與回應。不斷調動患者參與的積極性與熱情，以確保每位患者在治療中最大程度的釋放自我的能量。④待患者對鼓圈治療過程有一定了解之后，在引導師的鼓勵下，可以進行轉換角色。⑤隨著鼓圈治療的不斷深入，引導師可讓患者根據設定的情緒標題進行即興演奏或要求患者根據某個音樂片段，配合不同的節奏進行再創造性的作品演繹。⑥治療結束后，鼓勵患者說出自己做完鼓圈后的感受。引導師還應及時對治療過程中發現的問題進行分析總結，對每位參與者的表現多加以正性引導和鼓勵，提高患者的參與度和依從性。本研究由一名固定的、經多次專業培訓(由鼓圈治療創始人Arthur Hull舉辦的“鼓圈引導培訓”)的引導師引領治療，3次/周，60 min/次，干預組每位患者均需完成連續12周(共36次)的治療。

1.4 評定工具及方法

1.4.1 陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale,PANSS):由7項陽性癥狀量表、7項陰性癥狀量表、16項一般精神病理量表以及3個補充項目構成，主要用于評定精神癥狀的有無及各項癥狀的嚴重程度，并用于區分以陽性癥狀為主的Ⅰ型和以陰性癥狀為主的Ⅱ型精神分裂癥，分值越高癥狀越重。本研究評定陽性癥狀量表分與陰性癥狀量表分。

1.4.2 陰性癥狀評定量表(scale for assessment of negative symptoms,SANS)：共24個條目，每個條目0～5級評分，主要用于評定患者陰性癥狀嚴重程度，總分分值越高陰性癥狀越嚴重。

1.4.3 社交技能評定目錄(social skills checklist,SSC)量表：共包括12個條目，每個條目0～4級評分，總分分值越高社交技能受損越嚴重。SSC量表可有效評估慢性精神分裂癥患者的社交技能，并且還能靈敏快捷地反映社交技能訓練的療效，適合臨床使用[10]。

1.4.4 評估方法：由2名我院科教科高年資精神科醫師對患者評定PANSS量表，以判定是否符合本研究要求。另外分別在入組時，治療后4周、8周、12周進行SANS、SSC評定。由于評估人員并不參與住院患者的診療,只負責評估過程，因而評估人員并不了解患者接受何種治療以及醫生如何對患者進行分組，為雙盲評估。評估的一致性檢驗Kappa值為0.88。

2 結果

2.1 2組一般資料、PANSS、SANS、SSC基線評分比較 2組在基線時性別比、年齡、病程、受教育年限、住院時間等一般資料數據及PANSS中陽性癥狀與陰性癥狀、SANS[11]、SSC[12]評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料、PANSS、SANS、SSC基線評分比較

2.2 2組使用抗精神病藥物情況比較 2組使用抗精神藥物比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組使用抗精神病藥物比較 例(%)

2.3 2組不同時段PANSS-N評分比較 隨著治療時間的延長，2組PANSS-N評分呈逐漸下降趨勢，治療后12周時達到最低，非干預組下降幅度很小，而干預組下降的幅度明顯高于非干預組，2組組間、時點間、組間·時點間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時段PANSS-N評分比較 分,

2.4 2組不同時段PANSS-P評份比較 隨著治療時間的延長，2組PANSS-P評分在不同時段均無明顯變化，2組組間、時點間、組間·時點間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不同時段PANSS-P評分比較 分,

2.5 2組不同時段SANS評分比較 隨著治療時間的延長，2組SANS評分呈逐漸下降趨勢，治療后12周時達到最低，非干預組下降幅度很小，而干預組下降的幅度明顯高于非干預組，2組組間、時點間、組間·時點間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時段SANS評分比較 分,

2.6 2組不同時段SSC評份比較 隨著治療時間的延長，2組SSC評分呈逐漸下降趨勢，治療后12周時達到最低，非干預組下降幅度很小，而干預組下降的幅度明顯高于非干預組，2組組間、時點間、組間·時點間差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組不同時段SSC評分比較 分,

3 討論

本研究探討了鼓圈治療對CSZ患者陰性癥狀和社交技能的影響，研究結果顯示隨著治療時間的延長，2組PANSS-N、SANS、SSC評分均有下降趨勢，非干預組下降幅度非常小，干預組減分幅度明顯高于非干預組，而2組PANSS-P評分在不同時段均無明顯變化。表明常規抗精神病藥物治療結合護理常規及一般工娛治療雖然也能改善患者的社交技能和陰性癥狀，但效果不顯著。而在常規抗精神病藥物治療、護理常規及一般工娛治療的基礎上附加鼓圈治療，對CSZ患者社交技能有明顯改善作用，同時也證實鼓圈治療對其陰性癥狀有顯著療效，但對患者陽性癥狀的改善沒有明顯效果。

陰性癥狀是CSZ患者后期的主要臨床表現，陰性癥狀存在嚴重的損害患者的社會功能，其中社交技能缺陷是CSZ患者社會功能損害的核心問題[13]。以往研究表明，音樂治療有助于改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀，提高社會功能[14,15]。大腦臨界動力學的研究表明，閉眼時的音樂刺激狀態能夠使大腦處于更低的耗能狀態，說明音樂有助于大腦進入更好的休息狀態，使大腦功能得到更好的恢復[16]。另外也有研究表明，鼓圈治療能夠促進恢復期精神分裂癥患者焦慮、抑郁情緒的改善[17,18]。本研究結果顯示，干預組在常規抗精神病藥物治療、護理常規及一般工娛治療的基礎上聯合鼓圈治療與未接受鼓圈治療患者比較，在接受鼓圈治療的第4周時，陰性癥狀和社交技能就顯示出明確的改善，在治療第8周和第12周時，陰性癥狀和社交技能改善的更為明顯，提示鼓圈治療能夠改善患者的陰性癥狀，促進患者的社交技能，鼓圈相關治療的時間越長效果越佳。

鼓圈治療是團體音樂治療的一種形式，已被廣泛應用于企業、機關、學校、社區等團隊建設和個人成長。鼓圈治療通過對音樂的不同形式和體驗以及患者親自參與和互動，能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，促進其全面社交康復[19-21]。

其次，鼓圈治療還有著其它音樂治療形式不可替代的自身優勢。在鼓圈治療的過程中，以鼓為載體，以鼓樂為媒介，為參與者之間搭建了一個溝通的橋梁，創造了一種自由交流的輕松氛圍。“不教而教、不治而治”的鼓圈治療理念，使患者能夠順利自然地快速進入律動中，明顯激活了患者的無欲情感和退縮行為。治療過程通過眼神、動作、模仿相互交流，綜合視覺、聽覺、觸覺及身體本位覺等感官體驗，促進患者內醒和良好的感受。通過引導師引領，不斷變換鼓樂的音調、節奏、強弱等方式，刺激患者聽覺能力和當下的注意力。

鼓圈治療為即興演奏，提供了一個非語言表達的訓練，能夠促進參與者主動交流的動機，培養個體與團體合作、互動和主動交往的能力[22]。在鼓圈治療結束后，引導師鼓勵患者分享自己的體驗，并總結整個治療過程及其注意焦點，這也增強了患者對外交流的勇氣和信心，以及語言表達和協調溝通能力。

另外，PANSS-P評分結果顯示患者的陽性癥狀在各時段2組間、時點間、組間·時點間均無明顯改善，表明在常規抗精神病藥物治療、護理常規及一般工娛治療的基礎上附加鼓圈治療對CSZ患者陽性癥狀的改善沒有顯著效果。究其原因認為基于鼓圈治療的形式和特點，音樂治療的效果更多地體現在振奮患者精神、增強興趣、減輕退縮行為、提高其興奮性上面，而這些恰恰是鼓圈治療不利于改善CSZ患者陽性癥狀卻能顯著改善陰性癥狀的主要原因。為使研究順利進行，避免在研究過程中激發患者陽性癥狀，出現激越行為，在招募研究對象時已將PANSS任一陽性癥狀評分≥4，或陽性癥狀總分≥21等陽性癥狀嚴重患者進行排除。本研究結果也提示根據患者病情特點選擇適合的治療措施以及制定科學合理納入與排除標準的必要性與重要性。

綜上所述，鼓圈治療增強了CSZ患者交往的主動性和興趣性，改善了患者交往時的退縮行為，激活了患者情感反應和言語交流能力，有利于精神狀況的全面康復。因此，在對精神分裂癥患者的臨床工作治療當中，增加鼓圈治療的應用，及早將鼓圈治療加入到患者精神康復治療工作中，將會更好的改善CSZ患者的陰性癥狀和社交技能，從而進一步促進患者全面康復過程，值得在臨床工作中推廣和應用。

由于研究樣本較小，研究時間較短，且缺乏后續的隨訪。因此，鼓圈治療對CSZ陰性癥狀、社交技能的最佳療程和療效的持續時間尚待進一步研究證實。尤其是如何通過短期的社交技能的提高、強化訓練，最終固化為患者外在的社交行為模式還需要進行生物學機制的深入研究。