股骨頭壞死髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素分析

吳濤 郝志鵬 耿楠 李小林 田曉晨 張雙偉

股骨頭壞死(ONFH)是一種發病率、致殘率均較高的骨科疾病，多見于20～40歲的青年人群[1]。ONFH如果治療不及時或方法不當，疾病會進行性加重，直至影響患者髖關節功能，降低生活自理能力[2]。早期手術治療的目的是減壓軟骨下骨，將壞死的骨組織去除，激活骨修復、重建過程，恢復關節面的力學平衡[3]。髓芯減壓植骨術是目前臨床治療ONFH的主要手段，通過降低骨內壓，達到保留股骨頭血供的作用和目的[4]。但有調查顯示：部分ONFH患者在髓芯減壓植骨術后，受到多種因素的影響，疾病會進展，降低患者生活質量，加重社會及家庭負擔[5]。基于此，為進一步分析ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素，選定本院2018年1月至2020年1月收治的100例ONFH髓芯減壓植骨術患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定本院收治的100例ONFH髓芯減壓植骨術患者，已得到倫理委員會審批，男55例，女45例；年齡26～74歲，平均年齡(50.72±6.46)歲；ARCO分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期38例、Ⅲ期37例；疾病類型：特發性ONFH 26例、創傷性ONFH 22例、酒精性ONFH 28例、激素性ONFH 24例；體重45～82 kg，平均(63.59±8.44)kg；髖關節Harris評分52～76分，平均(64.62±8.44)分。

1.2 ARCO分期標準 骨活檢結果與缺血性壞死一致，但其他檢查結果均正常為0期。MRI陽性或骨掃描陽性，或兩者均為陽性，依賴股骨頭累及的位置，病變分為外側、中央、內側為Ⅰ期。X線存在異常，例如骨質稀疏、囊腫形成、骨硬化、股骨頭斑點狀表現，在CT、X線上股骨頭塌陷，MRI或骨掃描為陽性，髖臼未發生改變，依賴股骨頭受累的位置，病變分為外側、中央、內側為Ⅱ期。新月征，依賴股骨頭受累位置，病變細分為外側、中央、內側為Ⅲ期。放射線顯示股骨頭關節間隙變窄，關節面變窄，髖臼硬化，出現囊性變，邊緣出現骨贅為Ⅳ期[6]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準：①均符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[7]中關于“ONFH”診斷標準；②均滿足麻醉、手術指征；③年齡≥18周歲；④意識清醒、對答切題；⑤ARCO分期在Ⅰ～Ⅲ期；⑥均知情，已簽署同意書。

1.3.2 排除標準：①合并嚴重循環、呼吸系統疾病者；②處于哺乳及妊娠期女性；③中途從此項研究退出者；④合并嚴重骨質疏松癥、嚴重營養不良、重度貧血者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥處于哺乳及妊娠期女性；⑦合并肺結核等疾病者；⑧合并下肢深靜脈血栓(DVT)等疾病者；⑨重大臟器功能障礙、衰竭者；⑩合并帕金森、人格分裂癥者。

1.4 方法 (1)資料收集：以問卷調查的方式對患者、患者家屬展開調查，內容包括性別、年齡、疾病類型、壞死體積、ARCO分期、壞死部位、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、感染性疾病等。(2)分組方法：根據疾病是否進展分組，將疾病進展的患者作為試驗組，將疾病未進展的患者作為參照組。對所有患者進行為期8個月的隨訪，同時進行MRI以及CT檢查，疾病進展為FicatIV期，或者由于疼痛等因素需要實施髖關節置換術的患者，即可判定為進展期，其余患者則為非進展期[8]。

2 結果

2.1 基本情況 100例患者，疾病進展50例(試驗組)，疾病未進展50例(參照組)。

2.2 單因素分析ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素 2組性別比、疾病類型、ARCO分期、糖尿病、高血壓、高脂血癥、感染性疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組年齡、壞死體積、壞死部位比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素 n=50,例(%)

2.3 ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素賦值 將是否為疾病進展作為因變量，可能引發導致ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的因素(年齡、壞死體積、壞死部位)作為自變量，從X1～X3進行賦值。見表2。

表2 ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素賦值

2.4 多因素分析ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素 多因素分析：年齡、壞死體積、壞死部位是導致ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素

3 討論

ONFH是由多種因素導致的股骨頭血運循環障礙，進而引起股骨頭部分壞死、囊腫、硬化的一系列病理變化[9]。近年來，隨著我國人們生活方式改變、交通業、建筑業的迅速發展，ONFH的發生率明顯增高。據不完全統計：每年患ONFH的患者多達10 000～30 000 例，以25～55歲的年輕人群為主，男性的發病率是女性的3～4倍[10]。有學者認為：將近75%～90%的ONFH發生與髖關節脫位、股骨頸骨折、吸煙、酗酒、長期使用激素等有極為密切的聯系[11]。ONFH如果治療不及時或方法不當，將近80%的ONFH患者在1～3年內會出現股骨頭坍塌，增加髖關節骨性關節炎發生率，影響患者行走，部分患者甚至需要實施髖關節置換術治療，增加患者治療成本、經濟壓力，給社會及家庭均帶來了沉重負擔[12]。

髓芯減壓植骨術是目前臨床治療ONFH的有效方式，但目前關于髓芯減壓植骨術的臨床療效報道不一，總體成功率60%～80%[13]。臨床有研究顯示：髓芯減壓植骨術的臨床療效容易受到多種因素的影響而降低，例如遠期關節炎、股骨頭形態、囊變面積、ONFH壞死分型、植骨材料、壞死程度等[14]。但關于ONFH患者髓芯減壓植骨術疾病進展的危險因素報道不一。本研究顯示：年齡、壞死體積、壞死部位是導致ONFH髓芯減壓植骨術后疾病進展的危險因素(P<0.05)。表明ONFH患者髓芯減壓植骨術后疾病進展受以上三種因素的影響，以上研究結果的出現可能與樣本容量大的大小有關。針對此次研究結果分析如下：(1)年齡：老年人由于年齡較大，合并不同程度的骨質疏松及基礎病，對麻醉、手術的耐受能力較差，股骨頭壞死部位血運受損也較為嚴重，術后恢復速度較慢。一般情況下，股骨頭壞死程度越重、范圍越大，髓芯減壓植骨術成功率較低，疾病進展的風險更高[15]。年齡增加其周圍血管條件差不利于術后建立微循環，自身成骨性降低，ONFH術后進展的風險較高。(2)壞死體積：ONFH患者壞死體積越大，意味著受損程度越重，手術操作難度越大、越復雜，對患者的損傷也越大，即便是接受了髓芯減壓植骨術治療，術后臨床總有效率降低、疾病進展的可能性更大。另外，ONFH患者壞死體積較大者，局部血液供應受到的影響越重，手術治療成功率較低，術后受損血管修復的可能性就越低，疾病進展的概率就越高，整體治療效果不盡人意，二次手術的概率較高。(3)壞死部位：壞死位置是影響ONFH患者治療效果及預后的重要因素之一。髖關節是人體極為重要的負重關節，股骨部位的負重主要在股骨頭的前外側，該部位的受力較大，受損的概率越高。臨床將股骨頭分為外上、內上、外下、內下象限，其中外上象限是負重區域，如果病灶剛好位于外上象限，則疾病進展的概率高達50%以上。但是象限區分ONFH的部位，仍舊不能準確的反映股骨頭的受力分布，仍舊需要臨床進一步擴大樣本容量、延長研究時限、采用更為詳細、準確的區分方法，進一步分析壞死部位在ONFH預后評估中的臨床價值。

綜上所述，ONFH患者髓芯減壓植骨術后疾病進展與年齡、壞死體積、壞死部位有著極為密切的聯系，臨床醫師應高度重視以上危險因素，對于高危人群及時給予對癥處理，防止疾病進展，盡可能改善患者預后，保證髓芯減壓植骨術治療效果。