營養風險篩查在評估肥胖伴糖尿病患者中的應用

汪毓誠 何毓箐 吳琦

近些年，糖尿病的發病有年輕化的趨勢，這與年輕人工作壓力大、生活節奏快、飲食不合理等均有一定關系，其現已成為危害人體健康的常見慢性病之一[1,2]。糖尿病分為1型和2型，其中2型最為常見，藥物治療是2型糖尿病的主要治療手段，但糖尿病的治療不能僅通過藥物去控制，更重要的是要幫助患者改變以往的生活方式，建立合理的飲食計劃和飲食習慣，甚至為患者制定個性化的營養支持方案，是近年來治療糖尿病等慢性消耗性疾病常用的方式。而掌握正確的糖尿病營養評價和評估方法，是指導糖尿患者并且制定飲食方案的前提。目前，營養風險篩查2002(NRS2002)[3]和簡易營養評價(MNA)[4]是患者營養狀況評估的常用方法，其中NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會和中華醫學會腸外腸內營養學分會都加以推薦的住院患者營養篩查工具[5,6]，在很多消耗性疾病如腎病[7]、肺結核[8]、消化系統腫瘤[9]等都用應用，兒科的應用也比較常見[10,11]，但在高血壓、糖尿病等疾病應用較少，本研究通過探討營養風險篩查在評估肥胖伴糖尿病患者營養風險時的應用價值，望為糖尿病患者的治療及預后提供技術支持。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年7月至2018年6月因糖尿病來我院內分泌科行住院治療的肥胖患者154例按照隨機數字表法分為對照組78例和觀察組76例。對照組男48例，女30例；年齡36～50歲；平均年齡(39.4±5.2)歲；1型糖尿病34例，2型糖尿病44例，病程3～5年，平均病程(3.7±0.8)年；觀察組男45例，女31例；年齡35～48歲，平均年齡(38.5±4.6)歲；1型糖尿病30例，2型糖尿病46例；病程3～5年，平均病程(3.8±0.9)年；2組患者性別比、年齡、疾病類型、病程等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①入院后經檢查符合肥胖伴糖尿病患者的診斷標準者(糖尿病診斷標準參考《糖尿病診斷標準》2007版[12])；②無合并其他消耗性疾病如癌癥，心、肝、脾、肺、腎多系統功能不全者；③本人或家屬能準確回答問卷涉及的問題并能準確回答者；④患者或家屬自愿接受營養評估與調查，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①體重指數(BMI)<28 kg/m2者；②有精神疾患或者順應性較差者；③病程3～5年。

1.3 方法

1.3.1 MNA評分:應用MNA量表對對照組患者進行評分，評分項目主要包括人體測量、綜合評價、膳食問卷、主觀評定等4項18個條目。其中人體測量4個條目：BMI、上臂圍、小腿圍和體重丟失情況；綜合評價6個條目：生活類型、醫療情況、用藥情況、活動能力等；膳食問卷6個條目：參次、食物類型、液體攝入量、自主進食情況等；主觀評定2個條目，主要評價營養狀況及自身健康狀況。上述18個評分相加為MNA的總分。MNA總分>23.5分為無營養不良(或營養狀況良好)；MNA總分17.0～23.5分為輕度營養不良(或有營養不良危險)；MNA總分<17分表示中重度營養不良(營養不良)[13]。

1.3.2 NRS2002評分:應用NRS2002評分對觀察組患者進行營養風險篩查：NRS2002總評為年齡、營養狀態受損、疾病嚴重程度評分之和(NRS2002總評分=年齡分數+營養分數+營養嚴重程度分數)，總評分0～7分，①如患者年齡>70歲時，則在年齡總分上加1分。②營養分數：A食物攝入量較過去1 周下降25%～50%，或近3個月內體重較原來下降>5%，計1分；B食物的攝入量過去1周，下降50%～75%，2個月內體重較原來下降>5%，BMI 18.5～20.5 kg/m2，計2分；C食物攝入量較以往1周下降75%～100%，1個月內體重下降>5%，或3個月內體重下降>15%，計3分。③疾病嚴重程度評分：A同時合并髖關節骨折、惡性并發癥1分；B合并嚴重消耗性疾病如嚴重肺炎、腦卒中或者近期有較大的腹部手術、惡性血液病計2分；C骨髓移植、頭部外傷、ICU、急性生理與慢性健康(APACHE)評分>10分計3分；若BMI<18.5 kg/m2或白蛋白(ALB)<35 g/L，則營養狀況評分直接計3分。總評分≥3分表明患者有營養不良或存在營養風險[14]。

1.3.3 營養評價:①研究對象統一穿病號服，脫鞋，精確測量身高和體重，用BMI計算公式進行計算：BMI=體重(kg)/身高(m)2。判斷標準:A消瘦或營養不良:BMI<18.5 kg/m2；B正常：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2；C超重：BMI≥24 kg/m2；D肥胖：BMI≥28 kg/m2[15]。②實驗室檢查指標：血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、肌酐(SCr)，判斷標準：ALB<30 g/L為營養不良。

2 結果

2.1 MNA和NRS2002評價肥胖伴糖尿病患者營養風險的適用性 進入調查的154例患者全部完成MNA和NRS2002篩查，兩種調查方法在本次調查中的適用性良好，適用率達100%，表明兩種調查方法均可常規用于評價肥胖伴糖尿病患者營養風險。

2.2 MNA和NRS2002營養風險評價結果分析與比較 2組患者營養風險評估結果一致，差異無統計學意義(P>0.05)，表明MNA和NRS2002在肥胖伴糖尿病患者營養風險時評價效果接近，可得到相似的結果。見表1。

表1 MNA和NRS2002營養風險評價結果 例(%)

2.3 NRS2002<3分和≥3分人群營養生化指標比較 NRS2002<3分和≥3分人群營養生化指標比較,ALB、PA、SCr均差異有統計學意義(P<0.05)，而BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 NRS2002<3分和≥3分人群營養生化指標

2.4 MNA<23.5和≥23.5人群營養生化指標比較 MNA<23.5和≥23.5人群營養生化指標比較，ALB、PA、SCr均差異有統計學意義(P<0.05)，而BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 MNA<23.5和≥23.5人群營養生化指標

2.5 NRS2002與營養生化指標(ALB、PA、SCr、BMI)的相關性分析 患者NRS 2002 評分與營養生化指標ALB、BMI、PA、SCr具有明顯相關性，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 NRS2002與ALB、PA、SCr、BMI的相關性

2.6 MNA與營養生化指標(ALB、PA、SCr、BMI)的相關性分析 患者MNA評分與營養生化指標ALB、BMI、PA、SCr均具有明顯相關性，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 MNA與ALB、PA、SCr、BMI的相關性

3 討論

營養風險是指因機體處于能量、蛋白質或其他必需營養素缺乏或過渡狀態，導致患者出現不良臨床結局的風險[16]。有資料顯示糖尿病已成為嚴重影響我國公民生命健康的公共衛生問題，總體患病率高達9.7%，患病人數接近1億[17]。糖尿病患者由于營養物質吸收相對不足，導致身體營養元素缺乏，從而引起機體功能及免疫力下降，進而導致疾病預后不良，而且糖尿病患者的年齡一般較大，免疫力更為低下，如不進行適當的營養干預，還可導致生活質量下降、并發癥增多、住院時間延長等。科學有效的營養風險篩查有助于醫務工作者了解患者的身體狀況，并且根據篩查或評估結果建立有效的治療方案及營養支持方案，使患者的預后更能得到保障。

MNA和NRS2002是目前國際上營養狀況評估較常用的營養風險篩查工具，在很多消耗性疾病的風險篩查方面均有應用，但適用性有所不同。其中，MNA是韓瑩等[18]研究創立的評價營養狀況的方法，主要應用于老年患者的評價，特別是社區老年患者[19]。但是，MNA量表中項目繁多，且有些項目需經專門訓練才能獲得，患者的適用性并不好，很難在臨床上廣泛推廣。NRS2002是2003年歐洲腸外腸內營養學會發表的營養評定工具[20]，多用于住院患者的營養篩查；在國內的很多消耗性疾病方面也有很好的應用，如Hailemariam等[21]將其應用到神經內科方面的營養篩查，并且取得了較好的效果；張雪等[22]將其應用到食管癌放療后患者的營養篩查，結果顯示效果良好。本研究應用NRS2002對肥胖伴糖尿病患者進行營養風險篩查，結果表明，NRS2002在肥胖伴糖尿病患者營養風險篩查方面與MNA的準確度一致，差異無統計學意義(P<0.05)；將NRS2002<3分和≥3分人群營養生化指標比較，ALB、PA、SCr均差異有統計學意義(P<0.05)，而BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)；MNA與NRS2002結果一致。NRS2002和MNA與營養生化指標ALB、PA、SCr、BMI存在一定的相關性，差異有統計學意義(P<0.05)，證明了NRS2002和MNA在肥胖伴糖尿病患者營養風險篩查方面的準確性，可為今后NRS2002和MNA在該疾病方面的臨床應用提供科學依據。

綜上所述，NRS2002和MNA在肥胖伴糖尿病患者中均具有較高的應用價值，其中前者操作簡便易行，更容易被醫護及患者所接受，值得在臨床上廣泛推廣。