右美托咪定對椎管內麻醉手術患者應激反應的影響

楊光 高逸龍 田慧 喬輝 高金貴

椎管內麻醉是指將麻醉藥物注射進蛛網膜下腔或者硬膜外腔，阻滯脊神經根從而促使神經根支配的相應區域產生麻醉作用的麻醉方式。根據注入位置的不同，椎管內麻醉可分為腰硬聯合麻醉、硬膜外阻滯麻醉及蛛網膜下腔麻醉[1,2]。椎管內麻醉適用于腹部及以下的手術，且麻醉效果較為穩定良好，但是手術過程中極易出現自主神經活動，受牽拉等不良影響存在引起強烈應激反應的可能性，進而可能影響手術效果及轉歸，因此通常麻醉醫師術中普遍使用鎮痛及鎮靜藥物以預防強烈的應激反應。右美托咪定通過激活α-2腎上腺素能受體來發揮其作用，并且它具有受體選擇性高，以及半衰期短的特點，無明顯呼吸抑制作用，因此是椎管內麻醉常用的輔助藥物[3,4]。本文探究右美托咪定是否能降低椎管內麻醉手術患者的應激反應，為椎管內麻醉手術患者提供輔助藥物的參考，也為醫療機構的麻醉工作提供更加舒適的方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2020年7月北京世紀壇醫院和河北醫科大學第二醫院收治的硬膜外麻醉下行腹股溝疝修補術的患者90例為研究對象，采用隨機數字表法隨機分為對照組和試驗組，每組45例。對照組男20例，女25例；年齡29～62歲，平均年齡(38.1±2.6)歲；試驗組男19例，女26例；年齡28～61歲，平均年齡(37.5±2.2)歲。2組患者年齡、身高、體重等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者接受硬膜外麻醉；術前未使用α、β受體激動劑或拮抗劑及相關藥物；患者及其家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①長期使用抗抑郁、鎮痛、鎮靜藥物的患者；②對研究藥物過敏的患者；③患有竇性心動過緩、房室傳導阻滯的患者；④麻醉平面過低或過高的患者；⑤患有肝、腎、心、肺等嚴重器官功能障礙的患者；⑥對本研究不積極配合的患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 2組患者術前 30 min均給予肌內注射阿托品0.5 mg(生產廠家：安陽九州藥業有限責任公司，規格：2 ml∶1 mg)，進入手術室后，連接飛利浦-G30型多功能常規監護儀動態監測患者的生命體征，包括血氧飽和度、心電圖、心率、心律、血壓等，建立外周靜脈通路，靜脈滴注復方氯化鈉注射液(濰坊市仁康藥業有限公司)，后進行血氣分析并及時糾正患者水、電解質紊亂，并維持酸堿平衡。常規面罩吸氧，氧流量控制在 2 L/min。協助患者保持側臥位，背部與手術臺邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，下肢貼腹，于 L3～L4 間隙實施硬膜外麻醉。將硬膜外針經穿刺點與皮膚垂直方向刺入，左手背貼患者背部掌握硬膜外針的方向，穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，再繼續將穿刺針推進，當穿刺到黃韌帶時,阻力增大有韌感。當突破黃韌帶時阻力消失，有“落空感”,用裝有0.9%氯化鈉溶液的注射器進行負壓實驗，注射無阻力，表示硬膜外針已進入硬膜外間隙，然后置入硬膜外導管，導管進入硬膜外腔4～6 cm,然后邊拔針邊固定導管,置管過程中觀察患者是否出現“電擊樣”癥狀，如果出現立即停止置管，并進行重新穿刺，最終硬膜外導管留置深度為3～4 cm。如果導管內有全血流出，經沖洗無效后，應考慮另換間隙穿刺。穿刺置管成功后，讓患者取平臥位，向硬膜外腔注入試驗劑量2%利多卡因(生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，規格：5 ml∶0.1 g) 4～5 ml，觀察5～10 min BP、 SpO2、HR及阻滯平面變化，無異常征象發生，再酌情術中追加2%利多卡因6～10 ml，直至滿足手術需要。

1.3.2 患者接受麻醉時，積極采取有效措施維持生命體征平穩，將患者麻醉平面控制在T8高度以下；患者生命體征穩定后連接無創麻醉深度監測儀(DanmeTer 公司所生產，型號 A-Line)，于左乳突及前額中央處放置監測電極，監測患者的聯合聽覺誘發電位指數(AAI)，且雙耳予以短聲刺激。對照組患者給予靜脈注射丙泊酚注射液1 mg/kg(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：20 ml∶200 mg)，靜脈注射1 min后，以 2 mg·kg-1·h-1的速度進行微量注射泵給藥。試驗組患者給予靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液1 μg/kg(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2 ml∶200 μg)，靜脈滴注10 min后，以 0.2 μg·kg-1·h-1的速度進行微量注射泵給藥。麻醉完成后進行手術，術中密切監護患者的生命體征，一旦發生劇烈應激反應，應采取相應措施維持患者生命體征平穩。

1.4 判定指標 (1)統計每組患者在用藥前后心率以及AAI的變化；(2)比較2組患者給藥前后心率及AAI等指標的變化差異；(3)觀察2組患者出現惡心頭暈、皮膚瘙癢及血壓過低等不良反應[5,6]的發生情況；(4)統計每組患者在手術前后體內的皮質醇濃度變化；(5)比較2組患者在手術前后體內的皮質醇濃度的變化差異。

2 結果

2.1 心率情況 與用藥前比較，2組患者心率均有所降低(P<0.05)；試驗組患者用藥后的心率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 AAI情況比較 與用藥前比較，2組患者AAI均有所降低(P<0.05)；試驗組用藥后的AAI明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者用藥前后心率與AAI指標比較

2.3 不良反應情況 2組患者用藥后出現(惡心頭暈、皮膚瘙癢、血壓過低等)不良反應。對照組患者惡心5例(11.1%)、頭暈5例(11.1%)、低血壓1例(2.2%)、皮膚瘙癢2例(4.44%)。試驗組患者惡心1例(2.22%)、頭暈1例(2.22%)、低血壓0例(0)、皮膚瘙癢0例(0)。對照組患者出現不良反應8例(17.78%)。試驗組出現不良反應1例(2.22%)。試驗組患者不良反應的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應發生率比較 n=45,例(%)

2.4 2組患者皮質醇濃度手術前后比較 2組患者術后皮質醇濃度均較術前降低；試驗組術后皮質醇濃度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者皮質醇水平比較

3 討論

應激反應是機體在應激源的作用下興奮交感神經，刺激垂體以及腎上腺分泌激素，從而使機體發生一系列變化，應激反應若過于強烈，則可能會給機體造成一定損害，還可能影響治療效果甚至影響預后。

血漿兒茶酚胺水平是反映機體應激反應的重要指標，而心率和血壓的變化可較為敏感地反映出兒茶酚胺的變化。皮質醇是腎上腺皮質產生的主要糖皮質激素，也是反映機體應激反應的一個較敏感的指標，不良刺激無論來自機體內部還是外部均可引起皮質醇的產生，而且皮質醇水平與刺激強度和時間呈正相關，皮質醇濃度可反映應激反應的程度，其濃度越高，即代表應激反應越強[7]。因此本試驗采用心率和皮質醇水平作為判斷指標。

AAI是目前監測鎮靜深度的可靠指標[8]，它反映了皮層興奮性及皮層下結構包括脊髓和腦干的興奮程度，包含切皮、插管等應激反應的上傳路徑，它能以具體的數值來精確、連續并實時地反映麻醉深度。王珊珊等[9]的研究也表明，AAI能反映氣管插管產生的應激反應，故也可作為機體對傷害性刺激反應的指標。

腹股溝疝在中老年人群和兒童中發病率較高,手術依舊是在諸多的治療腹股溝疝的方法中最為有效的方法,炎性因子在腹股溝疝手術應激中發揮著信息傳遞的作用,可激活下丘腦-垂體腎上腺軸,促進腎上腺皮質激素的釋放。同時,激活機體細胞免疫及體液免疫,誘導肝臟生成急性期蛋白分泌[10]。既往研究顯示,手術創傷和麻醉藥物的應用可刺激單核細胞等免疫細胞釋放大量的細胞因子,使外周循環中的炎性因子水平升高[11]。椎管麻醉主要作用機制在于通過向硬膜外腔或蛛網膜下腔注入麻醉藥物，使其作用于脊神經根，通過抑制神經傳導途徑，使脊神經根支配的對應區域感覺暫時喪失，從而達到理想的麻醉效果。椎管內麻醉能保留患者自主呼吸，鎮痛效果顯著，并且肌肉松弛效果良好。雖然椎管麻醉效果令人滿意，但是無法徹底解決內臟牽拉所引發的迷走神經問題，存在引發惡心嘔吐等不良反應的可能性，甚至帶來生理層面及心理層面雙重應激反應[12,13]。患者的血壓、心率、呼吸等生命體征的劇烈波動，會增加心血管的循環負擔，不僅影響治療效果，還會增加新的風險。所以為了避免嚴重的應激反應，應該適當的使用藥物來抑制患者術中的應激反應，有助于患者的康復[14,15]。右美托咪定是一種選擇性的α-2激動劑，并且具有α-2激動劑的所有特性，沒有呼吸抑制。靜脈、肌肉、鞘內、硬膜外和神經周圍使用該藥均可增強鎮痛效果[16，17]。

經本次研究證明，右美托咪定應用于椎管內麻醉中，與丙泊酚組比較可明顯降低機體的應激反應。分析原因，筆者認為右美托咪定可與α-2腎上腺素受體特異性結合，通過抑制兒茶酚胺的分泌，使血管的收縮作用減弱；右美托咪定還可以抑制神經元的電生理反應，使交感神經的敏感性降低，最終使機體產生鎮靜作用，進而抑制應激反應[18,19]。同時右美托咪定還具有抗焦慮的作用，因為它可對中樞神經系統的信息傳輸和轉化產生一定程度的影響，右美托咪定這一特性，可以使手術中的不良反射得到抑制[20,21]。同時，和丙泊酚相比，右美托咪定致使患者發生不良反應的風險較低。由于右美托咪定具有和 α-2腎上腺素受體特異性結合這一特性，使得藥物進入人體后可以被機體快速吸收，其代謝產物也不會產生蓄積作用，因此藥物相關不良反應發生率可顯著降低。右美托咪定近幾年來被廣泛應用于臨床手術領域，術前輸注右美托咪定能充分發揮其鎮靜及抗焦慮效果。有學者經研究表明，右美托咪定與咪達唑侖、丙泊酚相比其鎮靜作用及抑制應激反應效果較為良好[22]，應用前景廣泛。