新型負壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石

吳中華，劉同族，王行環，王永志，胡東亮，張衛兵，張銀高，鄭 航

(武漢大學中南醫院泌尿外科，湖北武漢 430071)

結石上移至腎臟是輸尿管鏡鈥激光碎石術失敗的主要原因之一，也是引起醫患矛盾的潛在隱患。如何解決輸尿管鏡鈥激光碎石術結石上移，從而提高結石清除率、降低術中腎盂壓力、減少術后感染風險，以及防止遠期輸尿管狹窄等一直受到泌尿外科醫生的關注。本文介紹一種新型的輸尿管鏡激光碎石術使用的負壓吸引裝置，有效彌補了傳統輸尿管鏡鈥激光碎石術的不足，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年12月至2019年6月，75例(男性41例，女性34例)不透X線、單發、單側輸尿管結石(左側43例，右側32例)患者行新型負壓吸引輸尿管硬鏡鈥激光碎石術。中位年齡40(21～76)歲，術前行腹部X線片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)和腹部計算機斷層掃描(computed tomography,CT)平掃檢查。結石長徑10.3(5～18)mm。其中輸尿管上段結石30例，中段結石21例，下段結石24例。本研究已經我院倫理委員會批準，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 手術方法全身麻醉，截石位，F8/9.8輸尿管硬鏡(WOLF公司)經尿道入膀胱后找到患側輸尿管口，在斑馬導絲引導下輸尿管鏡進入結石下方。術中使用原創自制負壓吸引裝置(圖1A)，該裝置由F5輸尿管導管(巴德，型號：139005)和三通(珠海普生，一次性輸尿管軟鏡配件)組成，輸尿管導管通過三通側臂連接負壓吸引器，200 μm細光纖經三通和輸尿管導管插入，至結石處進行碎石(圖1B)。輸尿管導管尾部自帶接口與三通匹配，以及三通的光纖入口自帶密封裝置，保證了新型負壓吸引裝置的密閉性，使負壓能有效傳遞至術區。輸尿管鏡的工作通道與F5輸尿管導管之間的間隙作為灌注通道，連接負壓的輸尿管導管內腔作為灌注液流出道，灌注液在輸尿管導管頭端通過輸尿管導管吸出，形成單向流動的回路，術中持續負壓吸引和連續灌注，保證術野清晰的同時不增加腎盂壓力。使用高頻(20～50 Hz)、低能(0.2～0.5 J)粉末化結石。術后置入雙J管，留置尿管。術后第1天復查KUB，術后2周拔除雙J管。術后1個月需再次復查KUB。

A：新型負壓吸引裝置；B：新型負壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術手術場景。圖1 新型負壓吸引裝置及應用場景

2 結 果

75例患者均成功實施新型負壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術。無結石上移至腎臟，僅1例術后出現低熱，考慮為術前感染控制不佳，術后根據尿培養藥敏結果給予敏感抗生素治療后恢復正常。無輸尿管穿孔、黏膜撕脫等嚴重并發癥發生，無術中改行輸尿管軟鏡碎石或經皮腎鏡術(percutaneous nephrostolitho-tomy，PCNL)者。術后第1天復查KUB，結石清除率為97.33%(73/75)，術后1個月結石清除率為100%(表1)。

表1 患者一般資料和觀察指標 [例(%)]

3 討 論

輸尿管硬鏡鈥激光碎石術因其效果確切、恢復快、并發癥發生率少，是輸尿管結石的一線治療方法[1]。術中結石上移至腎臟是其失敗的主要原因之一。文獻報道，輸尿管下段結石行輸尿管鏡鈥激光碎石術時結石上移發生率3%～15%，而輸尿管上段結石發生率高達28%～48%[2]。結石上移可能導致手術失敗或更改手術方式，如改成軟鏡碎石術或經皮腎鏡碎石術，將增加患者的醫療費用和手術風險。

國內外已經開發了許多裝置防止結石上移，包括XenXTM、Stone ConeTM、LithocatchTM、PassportTM和NtrapTM等[3-7]。雖然這些裝置效果良好，但仍存在不足。如裝置牽引導線對術野有一定影響；激光可能誤傷裝置導致裝置不能關閉和移除困難[8]。另一類防止結石上移的裝置包括BackStopTM(反向熱敏聚合物)和凝膠。即將凝膠通過導管注入到輸尿管結石近端阻塞輸尿管，防止結石上移[9]。然而，插入導管時結石有上移可能，碎石過程中凝膠也有可能被沖散，影響手術視野及防堵效果[10]。此外，上述裝置均為一次性使用產品，且價格高昂，難以常規使用和在基層醫院普及。也有研究提示，輸尿管硬鏡碎石術中使用輸尿管鞘有利于輸尿管鏡的進出，使視野更清晰，降低腎盂壓力，提高清石率。但使用輸尿管鞘可能對輸尿管造成損傷，導致術后持續血尿、尿外滲甚至輸尿管狹窄，且部分患者并不能一次成功置鞘，因此，臨床應用較少[11-12]。此外，傳統輸尿管硬鏡鈥激光碎石過程中，沖洗液灌注不足局部溫度過高，易致輸尿管熱損傷，沖洗液灌注過多增加腎盂壓力及感染、腎臟損傷風險[13]，易造成黏膜出血、碎石粉末影響術野和碎石效率。既往有經輸尿管鏡操作通道或從輸尿管鏡外插入輸尿管導管接負壓吸引來降低術中腎盂壓力等諸多方法的報道，因輸尿管導管易堵，應用效果不佳。也有利用雙通道輸尿管鏡的一個通道接負壓吸引的嘗試，但有堵塞輸尿管鏡通道損毀輸尿管鏡的風險。為了有效解決上述問題，我們自行設計了一種新型負壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石裝置，由F5輸尿管導管和一次性軟鏡使用的三通組成，使用200 μm鈥激光細光纖經三通從輸尿管導管管腔內插入進行碎石。選用的輸尿管導管頭端呈漏斗型，內收的開口小于輸尿管導管內腔，可有效防止導管堵塞，在碎石過程中配合小幅度抽動光纖來解決導管開口被聚集的碎石片堵塞的問題，同時術中注意避免鈥激光誤傷導管開口而影響防堵效果。手術過程中，通過調整負壓的大小及人工注射器加壓灌注的方法，使術野輸尿管黏膜呈略微塌陷狀態來控制術區壓力。應用新型負壓吸引鈥激光碎石裝置可以保持術中持續灌注和負壓吸引，術中碎石粉末、黏膜出血、氣泡可即刻吸出，改善術野，負壓吸引可將碎石塊吸附在輸尿管導管尖端，避免結石上移，提高碎石效率，縮短手術時間；在持續負壓作用下，灌注沖洗所產生的壓力不會傳導至腎盂，避免了持續腎內高壓所致術后感染相關并發癥的發生[12]，同時持續灌注可有效防止局部溫度過高、“水煮”輸尿管所致遠期輸尿管狹窄。此外，我們的負壓吸引裝置成本低廉、使用方便，無需額外培訓，便于推廣和應用。

由此可見，新型負壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術安全、有效、易學，可防止結石上移，縮短手術時間，降低腎盂壓力，提高結石清除率，減少并發癥發生。目前該研究尚處于探索階段，需開展監測術中腎盂壓力變化的實驗研究和前瞻性隨機對照臨床研究來證實新型負壓吸引輸尿管鏡鈥激光碎石術的上述優點。同時該裝置已獲專利，正在改進和研發一體化產品，并增加手持裝置和計劃引入智能灌注系統精準控制灌注負壓平衡，應用前景廣闊。