單中心5年間腎癌手術病例資料小結與分析

王晨青，巨育泉，殷鋒彥，羅曉輝，門群利，鄭 超，索 杰，樊俊杰，劉建舟

(寶雞市中心醫院泌尿外科，陜西寶雞 721000)

腎癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的腫瘤，發病率占成人惡性腫瘤的2%～3%，在泌尿系腫瘤中僅次于前列腺癌和膀胱癌，但卻是泌尿系統致死率最高的惡性腫瘤。腎癌患者男性多于女性，男女患者比例約為2∶1，發病可見于各年齡段，高發年齡60～70歲[1]。目前，國內外指南和共識普遍提出對局限性或局部進展性腎癌患者應采用以外科手術為主的治療方式，而對轉移性腎癌應采用手術治療加術后輔助治療的綜合治療方式。本研究回顧性分析我中心2016—2020年569例腎癌患者資料，并對其中手術信息完整的305例患者信息進行統計學分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料收集寶雞市中心醫院泌尿外科2016—2020年所有腎癌患者的診療資料。對569例腎癌患者進行一般資料分析，并對305例具有完整手術資料者進行統計學分析，305例患者均手術獲取病理診斷。

1.2 統計學方法統計內容包括年齡、性別、手術方式、手術時間、出血量、術后病理類型、住院時間、治療費用等資料。采用SPSS 21.0進行數據分析。分類變量采用χ2檢驗，數值檢驗采用t檢驗或方差分析，不呈正態分布的數值變量或等級資料采用非參數檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的一般資料患者一般資料見表1，男女比例為1.05(292/277)。60歲以上人群比例為82.43%(469/569)，平均發病年齡為(65.00±11.20)歲。根治性腎切除術(radical nephrectomy，RN)中經腹腔入路29例，經后腹腔入路300例；腎部分切除術(partial nephrectomy，PN)中經腹腔入路36例，經后腹腔入路164例。漢族患者占99.65%(567/569)，伴有糖尿病的患者占9.49%(54/569)。

表1 患者的臨床病理資料

2.2 2016—2020年腎癌治療方面腔鏡手術占比在本中心進行腎癌手術治療的529例患者中，接受腹腔鏡腎癌微創手術治療的患者比例總體呈逐年遞增的趨勢，到2020年該比例已高達95.80%(圖1)。其中2016—2020年腎癌手術例數各年分別為79、86、86、135、146例，腹腔鏡腎癌微創手術治療占比各年分別為75.95%(60/79)、81.40%(70/86)、74.42%(64/86)、87.41%(118/135)、95.80%(137/146)。

圖1 2016—2020年腎癌患者手術占比情況

2.3 RN與PN患者圍手術期臨床病理資料特征

2.3.1病理資料 305例完整手術資料患者中有199例接受了RN，106例接受了PN。兩組患者腫瘤分期差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

病理類型：腎透明細胞癌251(82.30%)例，其他病理類型54例，其中包括乳頭狀腎細胞癌6例、黏液樣小管狀和梭形細胞癌7例、嗜酸細胞瘤5例、MiT家族異位性腎癌3例、嫌色性腎細胞癌2例、未分類的腎細胞癌2例、透明細胞乳頭狀腎細胞癌1例、肉瘤3例、小細胞神經內分泌癌1例、嗜鉻細胞瘤1例及其他類型23例。RN組與PN組患者術后病理類型皆以腎透明細胞癌為主，且兩組各級腎透明細胞癌、其他類型腎癌病例相比，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

RN組切除的腫瘤最大徑明顯大于PN組(P<0.05，表2)。PN組患者切緣皆為陰性。

2.3.2手術方式及手術入路 305例患者腹腔鏡微創手術比例為88.52%(270/305)。RN微創手術比例87.9%(175/199)；PN微創手術比例89.6%(95/106)。開放與微創手術比例差異無統計學意義(P>0.05)。其中計劃微創手術病例并無術中轉開放術式的情況發生。

RN組199例患者中經腹腔入路手術13例，其中經腹開放手術8例，經腹腔鏡手術5例；PN組106例患者中經腹腔入路手術12例，其中經腹開放手術6例，經腹腔鏡手術6例。

2.3.3手術時間及術中出血量 RN手術時間、術中出血量均大于PN(P<0.05，表2)。PN組熱缺血時間為(18.0±6.60)min。

2.3.4治療費用及并發癥 RN及PN治療費用差異無統計學意義(P>0.05，表2)。RN術后2例發生并發癥，皆為呼吸衰竭；PN術后并發癥為2例呼吸衰竭、1例術后出血。RN及PN術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 腎部分切除與根治性腎切除術患者圍術期臨床病理資料比較 [例(%)]

3 討 論

本中心統計的腎癌高發年齡為大于60歲，約占腎癌患者的82.43%，基本與文獻相符[1]。男女發病率比例為1.05，低于文獻報道，考慮可能與病例數少、本地區病源多的構成特點有關。腎癌患者主要以漢族為主，參考既往文獻[2]，單地區不同民族發病率有巨大差異，與當地漢族為主要人群相關。

本中心腎癌病理類型以透明細胞癌多見，占所有病理類型的82.30%(251/305)，與其他文獻報道透明細胞癌占比的88.1%[1，3]、85.3%[4]相接近。低級別腎癌(透明細胞Ⅰ級、Ⅱ級)、高級別(透明細胞Ⅲ級、Ⅳ級)腎癌比例分別為83.3%和16.7%，與JASON等[5]研究調查的19 932例局限性腎癌中低分級和高分級者分別占80%和20%的數據相近。提示腫瘤分期和分級具有一定關聯性。本中心PN術后切緣陽性率為0%，與本中心在腎部分切除中將腫瘤控制作為首要目標的理念、沿腫瘤包膜0.5 cm切除腫瘤基底、包膜保護完整相關。

PN及RN術后皆有2例患者出現呼吸衰竭，PN術后有1例出現術后出血。術后出現呼吸衰竭的患者既往均存在呼吸系統疾患，雖術前與相關科室會診，皆無絕對麻醉禁忌，術后拔除氣管插管亦順利，但術后患者因懼怕疼痛，刻意抑制咳嗽，拒絕早期下床活動，皆在術后3 d左右突然出現肺部感染，逐漸進展為呼吸衰竭，最終入住重癥醫學科。本中心總結此類患者術后預防措施：懼怕疼痛者術后常規給與鎮痛治療；密切關注呼吸系統早期癥狀，及時給予靜脈輸液、口服藥物、霧化吸入等治療，促進痰液排出；特殊人群重點監督，醫護人員監督患者下床活動。PN術后出血考慮術中縫合不佳。術后通過監測引流管引流液性狀、血紅蛋白、血壓變化，進而行床旁超聲檢測確診；急診給予腎動脈選擇性栓塞術。本中心總結預防PN術后出血的關鍵為腎臟切口的確切縫合，必要時分層縫合，特別是內層縫合必須確切。

局限性腎癌、局限進展性腎癌首選的治療方式為外科手術。局限性腎癌的手術治療主要包括RN和PN。特別對于T1a期腎癌，PN已成為首選治療方式[6]。而對于T1b、T2期腎癌，PN對腎腫瘤的控制與RN相當，PN對較大的腎腫瘤是一種可行的治療選擇，因為它提供了可接受的手術并發癥發生率、同等的腫瘤控制和更好的腎功能保護，具有更好的長期生存潛力。但是對于T2期腫瘤，PN的應用更具抉擇性，應考慮患者因素和腫瘤因素，特別是腫瘤的復雜性可能會影響外科治療的選擇[7-8]。本中心腎癌手術患者腫瘤分期主要為小于T3a期。PN的主要患者人群為T1a期，比例為84.9%(90/106)，與RN相比有統計學意義(P<0.05)，這與指南T1a期腎癌手術治療方案相符[6]。RN在T1b、T2a、T2b期的手術比例大于PN，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，提示本中心近幾年較大腫瘤的治療仍以RN為主。但PN仍在較大腫瘤的手術治療中積極開展，PN在我中心是治療較大腫瘤的選擇方案，可以給予這類患者更多的保腎機會。

2008—2012年，一項全國多中心腎癌治療方式研究中腹腔鏡手術與開放性手術比例分別為36.41%和56.78%，其中PN及RN占比分別為30.30%和69.70%[9]。另一項2008—2017年單中心研究中顯示腹腔鏡手術與開放性手術治療比例分別為67.4%和32.6%，其中，PN與RN手術比例分別為35.8%與64.2%[4]。本中心2016—2020年腹腔鏡治療占比為84.88%(449/529)，開放手術占比為15.12%(80/529)；近5年每年手術情況統計發現，至2020年本中心腹腔鏡手術比例已高達95.8%。開放手術與腹腔鏡微創手術的治療效果并無差異，但后者具有出血少、疼痛小、患者恢復快、并發癥發生率減少等優點[10-11]。因而更多術者和患者越來越傾向于選擇微創手術。本中心對于T2a及以下分期腎癌患者，除非患者拒絕，否則皆首要考慮行腹腔鏡微創手術。T2a期以上腎癌患者直接考慮開放手術；而PN與RN手術比例分別為37.81%(200/529)和62.19%(329/529)，這與國內目前水平一致[4，9]。本中心腹腔鏡微創占比高，考慮與本研究時間節點新、腹腔鏡技術持續發展，術者熟練程度增加相關。

腎癌腹腔鏡入路主要有經腹腔入路、經后腹腔(經腰)入路，兩種入路對腎癌的治療均有良好手術效果[12]。本中心腹腔鏡腎癌手術主要以經后腹腔入路為主，經腹腔入路也熟練開展。對于RN手術，一般T1b期之內腫瘤經后腹腔入路操作；T1b以上分期，后腹腔入路操作空間小，腎門暴露困難，采用經腹腔入路[13]。對于PN手術，腹側生長腫瘤多采用經腹腔入路，背側生長腫瘤多采用經后腹腔入路。兩種方式皆可以通過充分游離腎臟使腎臟扭轉達到滿意操作位置[14]。手術入路的應用與不同單位開展腹腔鏡的手術習慣相關，并無絕對優劣。然而，兩種手術入路的掌握，可以使醫療中心更自如地應對不同腫瘤情況。本中心在后期也應加強經腹腔入路手術的開展與經驗總結。

PN術中出血量低于RN，差異有統計學意義(P<0.05)，也無術中轉開放手術案例。考慮可能與腎癌手術為擇期手術，充分術前評估，及目前影像學檢查技術提高有關[16-17]。所有腎癌患者術前皆行腎臟CT及腎臟血管CT造影檢查，評估術前難易程度。PN出血量較RN少，可能與以下因素相關：①RN取腎切口較大，手術通道出血量增加；②RN腫瘤體積較大，腫瘤滋養血管及異常穿支增多；③RN需同時處理腎臟動靜脈，脈管損傷風險整體增加；④RN腎臟游離面積大，創面增大，出血風險提高；⑤術者因素，施術者對PN更加關注，腎臟游離更精細，因控制熱缺血時間，整體手術時間縮短。

PN腫瘤最大徑小于RN，且差異有統計學意義(P<0.05)。考慮可能與以下因素相關：①選擇性偏倚，目前治療一般以指南為參考依據，PN病例主要為T1a期腫瘤。②術者自身因素，PN術者傾向于選擇小腫瘤，手術難度相對較低。③患者意愿，小腫瘤患者有更強烈的保腎愿望。PN組患者住院時間、開放手術比例、術后病理類型占比、治療費用、并發癥發生率皆與RN組相比無統計學差異(P>0.05)。且與其他診療中心相比，住院時間、術中出血量數據相近[4，18]。PN在我院為成熟術式，可以使患者保留更多腎單位，從而改善患者遠期預后。

本研究不足之處是缺乏對患者遠期隨訪及失訪患者比例較大，提示本中心信息化建設及隨訪機制仍需進一步加強。

綜上所述，該研究為本院單中心腎癌數據，研究結果存在局限性。但由于本中心采取亞專業建設，設有專業泌尿系腫瘤組，專業細化使得泌尿專科醫師的專業技能更強，有利于醫生鉆研本領域更前沿、更高精尖的診療技術，從而使患者獲益。因此寶雞地區患者很少外流，腫瘤患者基本集中于本院。本研究在一定程度可以反映寶雞地區腎癌的臨床特點及手術情況，為該地區腎癌治療的首次報道，給臨床醫生了解寶雞地區腎癌特點并提高腎癌臨床診療水平提供借鑒。