改良單針法縱向套疊顯微輸精管附睪吻合術(“大家泌尿網”觀看手術視頻)

涂響安，廖武源，呂坤龍，龍世穎，莊錦濤，周明寬，鄧春華

(1.中山大學附屬第一醫院男科，廣東廣州 510070；2.鄭州大學第一附屬醫院男科，河南鄭州 450000)

不孕不育癥在全球范圍內已受到越來越多的關注，據文獻報道，全球不孕不育癥的發病率約為15%，其中男性因素占50%[1]。在過去數十年里，伴隨著男性精子數量的下降，男性不育癥的發病率有所上升，而梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia，OA)是男性不育的一個重要原因。梗阻性無精子癥可由男性精子流出道(包括睪丸輸出小管、附睪、輸精管、射精管)任意一處的雙側梗阻導致，其中又以輸精管/附睪梗阻最為常見，占55%～67%[2]。引起附睪梗阻的原因主要有輸精管結扎術、特發性因素、感染、醫源性因素和腫瘤性病變等。在歐美，輸精管結扎術為附睪梗阻發生的主要原因[3]，而在我國則以特發性因素為主[4]，近些年也有多篇文獻研究表明，約50%～70%的附睪梗阻患者有附睪炎病史[5-6]，這提示感染亦是我國附睪梗阻的重要病因之一。

得益于顯微輸精管附睪吻合術(microsurgical vasoepididymostomy，MVE)的發展，附睪梗阻可以通過手術重建的方式使之復通。MVE不僅需要手術醫師進行嚴格的顯微外科系統學習，并積累足夠多的顯微外科手術經驗，還要求手術醫師要有足夠的耐心來完成精細準確的手術操作。因此，MVE通常被認為是最具技術挑戰的男性不育顯微外科手術。輸精管附睪吻合術的出現可溯及上世紀初，然而，在引入顯微外科技術之前，輸精管附睪吻合術不僅成功率不高，術后的復通率及妊娠率也很低。隨著顯微技術的發展，美國的SILBER教授在1978年首次報道了顯微鏡下輸精管附睪(端-端)吻合術治療附睪梗阻性無精癥，術后復通率可超過50%。此后，又經歷了三針套疊和橫向套疊縫合技術的改進，特別是康奈爾大學CHAN等[7]于2003年報道了縱向套疊的縫合方式，該縫合方式使得附睪小管到輸精管的吻合口管腔更大，而這種縱向套疊顯微輸精管附睪吻合術(longitudinal intussusception microsurgical vasoepididymostomy，LIVE)的復通率也更高；康奈爾大學MONOSKI等首次報道了一種單針輸精管附睪吻合縫合技術，不同于昂貴且需要特制的雙針縫合線，這種單針縫線易于獲得，且臨床試驗證明，使用雙針縫線與單針縫線的MVE術后復通率差異無統計學意義[7-11]。正是在前輩們的努力下，MVE蓬勃發展，成為了附睪梗阻手術治療的“金標準”。而我們團隊則在康奈爾大學團隊的縱向套疊技術以及單針縫合技術的啟發下，將二者結合，對MVE進行了創新性的改良，開創了改良單針法縱向套疊MVE，不僅能保證術后復通率，而且能縮短手術時間、避免交叉縫合，效果令人滿意[6,11,13]。本文將結合自身經驗，對改良單針法縱向套疊MVE的手術步驟及操作要點等方面進行闡述。

1 術前準備

配合手術良好的患者，可使用腰硬聯合麻醉；如果預計手術時間較長、患者無法配合或在其他復雜情況下可使用全身麻醉。體位取平臥位。消毒后可于陰囊下墊一團夾紗或治療巾以抬高陰囊，便于手術時對陰囊進行操作。由于手術時間較長，且術后須絕對臥床休息，一般術前常規留置尿管。

2 手術步驟

2.1 輸精管的準備在陰囊縱隔旁取適宜長度的縱切口，一般為3 cm，用尖刀依次切開皮膚、皮下組織、肉膜等結構，直至睪丸鞘膜層表面，自切口處將睪丸及精索提出并暴露于視野內，仔細辨認，找出輸精管后用電刀切開精索外筋膜和提睪肌，暴露并游離輸精管陰囊段。于近睪端約1～2 cm處半切開輸精管(圖1A)，觀察有無精液流出，如未觀察到精液，則可再次證實存在附睪梗阻。然后向輸精管腹腔端注入亞甲藍溶液1 mL后再注入足量生理鹽水(圖1B)，如尿液顏色為藍色或淡藍色，則說明輸精管腹腔端通暢。

2.2 附睪小管的準備用電刀小心切開睪丸鞘膜，將顯微鏡放大倍數調至8～12倍后仔細觀察附睪體、尾部并尋找出擴張的、飽滿的附睪小管，于附睪小管飽滿處將附睪外膜圓形切開備用(圖1C)。

2.3 輸精管與附睪的吻合在原半切開處完全切斷輸精管，近睪端予以結扎，腹腔端則小心游離至足夠長度。在鞘膜下方分離出一足夠輸精管通過的通道，注意避免損傷血管，然后將輸精管腹腔段從此通道內拖入，并用9-0或8-0 Prolene線將輸精管漿膜與附睪外膜縫合2針，起固定、減張之用，以便后續的吻合；將顯微鏡調整至12～18倍的放大倍數，在輸精管切開面行“四點標記”(圖1D)，然后用2根10-0單針Prolene線行縱向套疊吻合術(即2根單針先分別由外到內從輸精管漿肌層a1和b1處進針，在輸精管腔內出針(圖1E)，再縱向平行貫穿附睪小管并留置(圖1F)，在兩針之間縱向切開附睪小管至見附睪液流出，抽吸附睪液術中送檢證實存在活精子后，從附睪小管上出針，然后由內到外分別從輸精管腔內進針，于輸精管漿肌層a2和b2處出針(圖1G)，最后拉緊2根縫線將附睪小管切口套入輸精管腔內之后分別打結，完成吻合。套疊完成后用9-0 Prolene線將附睪外膜與輸精管漿肌層縫合固定10～12針(圖1H)，縫合間距須均勻細密，以免附睪液漏出。吻合示意圖如圖2所示。吻合完畢后仔細止血，切口逐層關閉。

圖2 改良單針法縱向套疊示意圖[12]

3 術后處理

3.1術后需臥床休息并留置尿管3～5 d(視患者情況而定)，避免進行劇烈活動，以免出現吻合口或傷口裂開、陰囊血腫等。

3.2術后傷口包扎時注意提吊陰囊，減少傷口張力。

3.3術后預防性使用抗生素，以免發生切口感染。

3.4術后1.5個月內禁止性生活，1.5個月后開始恢復排精；可在醫生指導下口服促進生精藥物；術后定期(一般為術后第1.5和第3個月各1次，之后每3個月1次直至術后1年)復查精液常規以證實復通。

4 手術的注意要點及自身經驗

4.1 手術適應證的把握診斷附睪梗阻有以下要點：①2次以上(相隔6周以上)的精液常規檢查提示無精子癥；②精漿中性α-糖苷酶下降而精液量、pH、精漿果糖以及性激素水平正常；③陰囊觸診可能觸及質硬附睪；④陰囊彩超及經直腸彩超提示睪丸、精囊和射精管無異常，而附睪部位淤積性改變(通常表現為附睪網格狀改變)；⑤必要時行睪丸活檢證實生精功能存在。

4.2 術中遠端輸精管的探查遠端輸精管的通暢是進行MVE的必要條件。部分附睪梗阻患者可能會因感染、手術損傷等各種原因合并輸精管梗阻，如果未經探查便盲目進行輸精管與附睪的吻合，可能會導致手術失敗。探查遠端輸精管是否通暢的方法一般是往遠端輸精管注射亞甲藍，如若術中注射亞甲藍溶液后尿液變為藍色，則證實遠端輸精管通暢，可繼續行輸精管附睪吻合；反之則為梗阻，需要進一步處理。對于梗阻者，我們團隊探索出用親水性導絲對梗阻的遠端輸精管進行探查[14]，根據插入導絲的長度以確定梗阻部位，進而決定后續處理。

4.3 單針法與縱向套疊縫合方式的改良目前，MVE常用的縫線可分為單針與雙針；附睪小管切口的方向可分為縱向與橫向。而根據這兩方面，MVE主要包括單針法橫向套疊、雙針法橫向套疊、雙針法縱向套疊以及單針法縱向套疊。我們所用的單針縱向套疊法主要有以下優勢：①對比昂貴且難以獲得的雙針縫線，單針縫線易于獲取，特別是在雙針縫線不可用的情況下，外科醫師可采用單針法開展輸精管附睪吻合術；②改良單針法改變了縫針順序，操作更加簡單，能夠有效縮短手術時間，并且能避免交叉縫合，因此改良單針法更為高效、安全；③相較于橫向套疊，縱向套疊的方式使吻合口管腔更大，術后復通率也十分可觀；④我們將改良單針法與縱向套疊相結合，在保證術后復通率的同時，不僅擁有上述的優點，而且更易于手術醫師進行學習與操作，對推廣泌尿男科顯微手術有相當積極的作用。

4.4 游離輸精管是否保留輸精管血管MVE作為治療附睪梗阻的“金標準”術式，在游離輸精管的過程中是需要結扎輸精管血管的。國外的多篇文獻報道了MVE的復通率超過80%[7，10]，而國內的MVE復通率普遍不高于國外[8-9，11-13]，我們考慮國內復通率較低的原因可能是輸精管血管的結扎。國外附睪梗阻的主要原因為輸精管結扎術，在輸精管結扎時已經一起將輸精管血管結扎，因此在行MVE前有足夠時間代償性地重新建立起輸精管和附睪的局部血運；而在我國則以感染為主，既往并未結扎輸精管血管，故在行MVE時結扎輸精管血管可能導致術后局部血運不佳而影響術后復通率。所以我們設計的保留輸精管血管MVE是1種更針對病因、病理及生理的改良吻合方式。但保留了吻合處血運，能否提高術后復通率？我們團隊近些年來一直在努力實施和改進該術式，2018年由呂坤龍等[6]報道了保留輸精管血管的MVE術后獲得了83.1%的復通率，對比我們既往研究中結扎輸精管血管的MVE術后61.5%的復通率，提升較大。但相比于常規離斷輸精管血管的MVE，保留輸精管血管的MVE對術后復通率乃至懷孕率、生育率是否有更加積極的影響還缺乏足夠的證據，因此，我們正在進行一個多中心﹑前瞻性及隨機對照的臨床研究來佐證保留輸精管血管的有效性。

4.5 MVE的門檻通常MVE被認為是難度最高的泌尿男科顯微外科手術，故完成該手術需要一定的門檻。首先，術者需要經過專門的顯微外科培訓。不同于開放手術與腔鏡手術，也不同于血管吻合、神經吻合等手術，男性不育顯微外科手術更加精細。在所有外科手術中，男科顯微外科精道重建是唯一讓手術醫生在完成手術后，不能立刻知道手術效果、需要耐心等待數周、數月方知結果的手術。這類手術不僅是對顯微外科培訓成效的檢驗，也是對手術醫生素質的極大挑戰。因為人類的輸精管內徑僅有300～400 μm，附睪小管的內徑約150～250 μm，而用于縫合輸精管與附睪的10-0 Prolene線小于15 μm更為細微，所以對術者的要求也更高，因此顯微培訓至關重要。

自2001和2004年李石華教授等在《中華男科學雜志》首次報道了男性不育的顯微外科概念之后，男性不育方面的顯微外科技術逐漸在我國發展起來[15-17]。近6年來，在鄧春華和涂響安教授等的領導和實施下，本團隊目前為止已舉辦了10期顯微男科手術學習班，其特色是：為每位學員分別提供1臺顯微鏡，進行一對一的培訓，同時每天都有專家、教授進行授課，為學員介紹顯微男科的前沿進展。在學員逐步上手顯微操作后，學習班的教師們會帶領他們進行手術演示，每位學員均能獲得至少一次的機會輔助教師完成顯微手術。每位學員都能在大鼠身上進行顯微鏡下輸精管吻合以及輸精管附睪吻合的動物實驗練習。在為期1周的練習后，學員能夠基本掌握顯微技術，為日后當地醫院顯微男科手術的獨立開展打下了堅實的基礎。該顯微男科學習班內容充實、精彩紛呈，廣受國內各地學員的好評，對我國泌尿男科顯微事業的普及與發展起著重要的推動作用。

5 未來與展望

隨著視頻光學技術的發展，視頻顯微外科(包括4K3D、8K3D Video Microsurgery等)的概念逐漸興起[18]。傳統手術顯微鏡的使用，需要將醫生的頭目和軀體固定在同一位置，因此長時間的顯微手術會對手術醫生的身體造成慢性損害，而高風險的姿勢、不良的人體工程學設計也會導致頸椎、軀干、肩部等部位的疾病，從而造成許多外科醫生的慢性疼痛和職業損傷甚至殘疾，縮短外科醫生職業壽命，并可能間接嚴重影響手術安全[19-21]。而視頻顯微手術的優點是在不影響手術效果的前提下，不僅能提供更清晰的手術視野，而且能使手術醫生以平視的方式進行手術，減輕醫生的身體負擔。近20年以來，眾多學者在視頻顯微手術方面做出了諸多大膽的嘗試，現已初步應用于泌尿男科。康奈爾大學李石華團隊HAYDEN等[22-23]報道的4K3D OBYEYE視頻顯微手術具有如下優勢：出眾的人體工程學設計、輕便靈活、快速自動對焦、更為寬闊的工作距離(200～550 mm)、較佳的景深、高質量的4K3D視頻輸出、學習曲線短(針對有經驗者)、零圖像延遲、便于教學和分享等，從而提高了手術效率和教學質量。上述優勢使得4K3D視頻手術顯微鏡有機會引領未來顯微外科手術的新方向。CHEN和HALPERN等[24-25]從男性不育顯微外科的視角，詳細論述了新近出現的視頻手術顯微鏡的歷史和現狀，并指出男性生殖醫學領域最新的技術創新即是視頻顯微外科。涂響安等[26]報道的裸眼3D輔助下輸精管附睪吻合術，則證實了新的視頻顯微手術效果與傳統的顯微鏡手術相比并無劣勢(圖3)。如果以上結論可經過進一步的研究證明，則視頻顯微手術可大力推廣開來，這對手術醫生的健康、顯微手術效率及教學質量的提高將大有裨益。

6 總 結

MVE是國際公認治療附睪梗阻的“金標準”。它不僅能提高附睪梗阻患者的自然懷孕率及生育率，還能夠提高輔助生殖的成功率，使患者嘗試輔助生殖的周期縮短，減輕了患者的經濟負擔。因此，MVE已成為附睪梗阻患者效果最好、效益最高的治療方式。而改良單針法縱向套疊MVE在此基礎上，使用了單針法縱向套疊的縫合方式，不僅減少了手術時間，有效避免了交叉縫合的情況，使該手術操作較其他術式更易上手，適用于大部分醫師，而且能夠保證具有同樣高的術后復通率，手術并發癥也極少。所以，該術式適合大范圍推廣，尤其是基礎設施相對落后的基層醫院。探索并解決男性不育的問題任重而道遠，相信隨著社會的發展和科技的進步，該手術以及其他泌尿男科顯微手術能更廣泛地惠及大眾，更好地解決男性不育的難題。

7 致 謝

感謝美國康奈爾大學的李石華教授在百忙之中抽空為本文提出了寶貴的意見和點睛的修改，謹向李石華教授致以最真誠的謝意！