循環腫瘤細胞在晚期乳腺癌中的應用價值*

歐陽航，陳德波，駱時木，楊培東，吳一波，張志珊△

福建醫科大學附屬泉州第一醫院：1.檢驗科；2.乳腺外科，福建泉州 362000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，全球每年約有170萬例乳腺癌新發病例，其發病率處于較高水平[1]。在我國，女性乳腺癌的發病率同樣處于較高水平，發病例數及死亡例數分別占全球乳腺癌總發病例數和總死亡例數的11.2%和9.2%[2]。盡管近年來通過手術、放化療及分子靶向治療等方法使晚期乳腺癌的治療效果有了較大提升，但患者5年總體生存率依然不夠理想，大多數患者死于復發、轉移。研究發現，在患者血液、骨髓和淋巴結中難以檢測出的微小轉移病灶是引起患者不良預后的重要因素[3]。當乳腺癌進展到晚期或出現復發、轉移時，治療效果非常不理想。研究表明，在早期乳腺癌患者中便可發現腫瘤細胞直接或間接通過淋巴途徑進入到外周血中[4]，這部分由原發灶或轉移灶播散進入血液循環并存活下來的腫瘤細胞被稱作循環腫瘤細胞(CTC)。在治療期間對CTC數量進行監測能夠及時反映治療效果，可為治療方案的可行性及患者的預后評估提供參考依據[5]。目前，關于利用CTC對晚期乳腺癌患者進行治療效果評價的研究較少，且存有爭議，因此，有必要進一步探究CTC動態變化在晚期乳腺癌中的應用價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2020年1月本院乳腺外科收治的經病理檢查確診為晚期乳腺癌的女性患者43例為研究組，平均年齡(49.6±9.3)歲；臨床分期：Ⅳ期27例，Ⅲ期16例；已絕經28例，未絕經15例；Ki67標記指數≥15%的有38例，<15%的有5例；雌激素受體(ER)陽性23例，陰性20例；孕激素受體(PR)陽性23例，陰性20例；人類表皮生長因子受體-2(HER-2)陽性19例，陰性24例。納入標準：(1)女性，年齡≥18歲，具有完整的臨床資料；(2)依從性好，ECOG評分為0、1或2分；(3)根據實體腫瘤的療效評價標準1.1(RECIST 1.1)，至少有1個可測量病灶。排除標準：(1)不符合晚期乳腺癌診斷標準；(2)合并其他類型腫瘤及心腦血管、肝、腎和血液系統嚴重疾病；(3)患者在參加本研究期間接受切除轉移病灶的手術或放療。另選取健康體檢女性15例為對照組，平均年齡(38.8±8.9)歲。TNM分期采用美國癌癥聯合委員會(AJCC)第8版標準。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，所有研究對象對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑 循環腫瘤細胞差相富集試劑盒和熒光原位雜交試劑盒購自美國Cytelligen公司，正置熒光顯微鏡購自日本尼康公司，ThermoBrite原位雜交儀購自美國雅培公司。血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)及糖類抗原15-3(CA15-3)檢測使用I2000SR全自動化學發光免疫分析儀及配套試劑盒(美國雅培公司)。

1.3方法 采用差相富集-免疫熒光原位雜交計數法(SE-iFISH)檢測CTC。收集研究對象血液標本時為防止上皮細胞污染，在棄掉前2 mL靜脈血后收集靜脈血7.5 mL于枸櫞酸鈉抗凝管中，混勻，4 h內處理。通過差相富集法及試劑配套的特殊離心介質可去除血液標本中的紅細胞和血漿蛋白，然后利用偶聯CD45的免疫磁珠去除血液標本中的白細胞，進而富集得到CTC。進一步結合免疫熒光染色與染色體原位雜交，使用CEP8探針雜交腫瘤細胞，使用抗CD31抗體結合血管內皮細胞，從而有效鑒定出CTC。

1.3.1CEA、CA125及CA15-3檢測 使用促凝真空采血管采集研究對象靜脈血3 mL，2 100×g離心10 min分離血清，置于I2000SR全自動化學發光免疫分析儀中進行檢測。

1.3.2結果判定 (1)CTC鑒定標準：將DAPI+、CD45-、CD31-且CEP8≠2鑒定為CTC,以CTC≥1個/7.5 mL為外周血CTC陽性。鑒定CTC需排除白細胞及異倍體循環血管內皮細胞(CEC)的干擾，白細胞鑒定標準:DAPI+、CD45+、CD31-且CEP8=2；CEC鑒定標準:DAPI+、CD45-、CD31+且CEP8≠2。(2)CEA、CA125及CA15-3陽性判斷標準：CEA>3.0 ng/mL為陽性；CA125>35 U/mL為陽性；CA15-3>14 U/mL為陽性。

1.4乳腺癌患者療效評定標準 影像學評定標準：患者治療2個周期后通過超聲或者CT 等影像學檢查測量實體腫瘤的最大經，比較治療前后差異。治療效果分為4類，疾病進展：基線病灶最大徑總和增加≥20%或者出現新的病灶；疾病穩定：基線病灶最大徑總和有縮小但未達到部分緩解,或者有增加但未達到疾病進展；部分緩解:基線病灶最大徑總和縮小≥30%；完全緩解:所有目標病灶消失。以部分緩解、完全緩解為治療有效，疾病進展、疾病穩定為治療無效。

2 結 果

2.1CTC檢測結果 熒光顯微鏡下可見白細胞、CEC及CTC，見圖1。

2.2治療前晚期乳腺癌患者CTC檢測結果 研究組43例晚期乳腺癌患者中，CTC陽性的有37例，陽性率為86.05%。陽性患者CTC的個數為(1～23)個/7.5 mL，檢出的CTC總數為147個，平均值為4(1，5)個/7.5 mL。對照組15例健康體檢女性中僅發現1例三倍體CTC，陽性率為6.67%。研究組與對照組CTC陽性率比較，差異有統計學意義(χ2=31.017，P<0.05)。

2.3治療前CTC與常用腫瘤標志物診斷晚期乳腺癌的效能比較 ROC曲線分析結果顯示，與CEA、CA15-3、CA125相比，CTC診斷晚期乳腺癌的曲線下面積(AUC)最大，為0.897，特異度、靈敏度、準確度分別為93.33%、86.05%、87.93%，見表1、圖2。

表1 治療前CTC與常用腫瘤標志物診斷晚期乳腺癌的效能比較

2.4治療前CTC陽性率與晚期乳腺癌患者臨床特征的關系 治療前CTC陽性率與晚期乳腺癌患者的年齡、絕經狀態、臨床分期、ER、PR、Ki67標記指數、HER-2均無關(P>0.05)，見表2。

表2 治療前CTC陽性率與晚期乳腺癌患者臨床特征的關系(n)

2.5治療前后CTC陽性率與患者療效的關系 43例晚期乳腺癌患者中，有38例患者在治療后根據影像學檢查結果評估了療效。33例治療前CTC陽性患者中，治療有效的有20例，治療有效率為60.61%(20/33)，5例治療前CTC陰性患者中，治療有效的有2例，治療有效率為40.00%(2/5)。治療前CTC陽性與陰性患者的治療有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。19例治療后CTC陽性患者的治療有效率為36.84%(7/19)，低于19例治療后CTC陰性患者的治療有效率[78.95%(15/19)]，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6治療前后CTC數量變化與患者療效的關系 在38例可隨訪的患者中，治療前CTC陽性率為86.84%(33/38)，治療后CTC陽性率為50.00%(19/38)，治療后CTC陽性率較治療前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。

治療后，57.89%(22/38)的患者治療有效，42.11%(16/38)的患者治療無效。與治療前相比，治療后CTC數量減少的有25例，治療有效率為72.00%(18/25)；治療后CTC數量未發生改變的有6例，治療有效率為50.00%(3/6)；治療后CTC數量增加的有7例，治療有效率為14.29%(1/7)。治療后CTC數量減少患者的治療有效率明顯高于CTC數量增加的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

乳腺癌作為女性最常見的一種惡性腫瘤，因其死亡的患者占所有因腫瘤死亡患者的14%[6]。在每年新發的乳腺癌患者中，3%～10%確診時就已經屬于晚期，短期內復發、轉移是導致晚期乳腺癌患者預后差及死亡的主要原因，而影像學和傳統的血清學標志物難以及時有效地監測到腫瘤復發及轉移情況，從而影響臨床的及時治療。近年來，CTC作為“液體活檢”的良好指標，已成為乳腺癌及其他惡性腫瘤診療和預后評估的一個研究熱點，其在外周血中的水平變化與患者發生遠處轉移有關。此外，在人體的骨髓中也發現存在腫瘤細胞，這些細胞被稱為彌散腫瘤細胞(DTC)[7]。雖然有研究表明，DTC對乳腺癌患者具有獨立的預后評估價值，存在DTC的乳腺癌患者中有30%～50%可能在10年內發生轉移[8-9]，但DTC的檢測標本需要通過骨髓穿刺獲得，這對患者來說接受度較低。而外周血標本更容易獲得且可反復采集，因此，外周血中的CTC更適用于臨床常規檢測。已有研究表明，CTC用于預測早期乳腺癌及轉移性乳腺癌患者的預后時具有較高的臨床價值[5]。CRISTOFANILLI等[10]通過多中心的前瞻性研究證明了外周血CTC≥5個/7.5 mL可提示轉移性乳腺癌患者預后不良，且無論是在治療前后CTC都是乳腺癌患者預后的獨立預測指標。檢測CTC不僅對患者預后有提示意義，還可以輔助乳腺癌早期診斷、預測疾病進展、評估療效，并且對臨床治療方案的選擇也具有重要的指導意義[11]。

本研究采用的SE-iFISH是利用免疫磁珠篩除非腫瘤細胞，進而達到富集CTC的目的。此外，該法無須裂解去除紅細胞，從而避免了低滲對CTC的損傷，其相比陽性富集法擁有更高的檢出率[12]，且特殊制備的免疫磁珠對非目標細胞具有極低的非特異吸附性，可提高檢測的特異性。本研究發現，在43例晚期乳腺癌患者外周血中，治療前已有37例檢測到CTC陽性，證明在大部分晚期乳腺癌患者中存在CTC。治療前CTC診斷晚期乳腺癌的靈敏度為86.05%，特異度為93.33%，AUC為0.897，均高于其他常用的腫瘤標志物(CEA、CA125、CA15-3)，提示CTC對晚期乳腺癌具有較高的診斷價值。相對于LI等[13]采用CellSearch技術檢測出的進展期胃癌患者CTC 陽性率為54.8%，以及李健斌等[14]采用CellCollector技術檢測出的治療前轉移性乳腺癌患者CTC陽性率為74.8%，本研究中CTC的陽性率較高。這一方面可能與所采用的SE-iFISH檢出率較高有關。GE等[15]采用SE-iFISH對肺癌和食管癌患者外周血中的CTC 進行檢測，分別有92%和87%的檢出率。GAO等[16]采用SE-iFISH檢測胰腺癌患者的CTC時，檢測靈敏度和特異度分別為88%和90%。另一方面可能與本研究納入的研究對象均為病情較重的晚期乳腺癌患者有一定關系。

CTC與乳腺癌患者的預后密切相關,然而CTC與患者治療療效及臨床特征之間的關系目前仍存在較大爭議。本研究進一步分析了43例晚期乳腺癌患者的CTC陽性率與臨床特征間的關系，結果顯示，治療前CTC陽性率與患者年齡、絕經狀態、臨床分期、ER、PR、Ki67標記指數、HER-2均無關(P>0.05)，與LUCCI等[17]發現的CTC陽性率與HER-2及Ki67標記指數有關的結果存在差異。RACK等[18]研究表明，乳腺癌患者的分子分型與CTC陽性率無關。但有學者發現，Lum A型和Lum B型乳腺癌患者中HER-2陰性患者的CTC數量更多[19]。

有研究認為，CTC可監測轉移性乳腺癌患者的治療效果，在患者接受有效治療后，外周血中的CTC數量將減少[20]。JIANG等[21]的研究表明，CTC可用于乳腺癌的療效監測，CTC數量增加與乳腺癌的轉移相關。但也有研究發現，晚期乳腺癌患者在治療過程中CTC數量的變化與患者的療效無關，盡管治療后患者CTC數量下降，但這并不代表患者的治療是有效的[22]。本研究發現，治療后患者CTC陽性率明顯低于治療前(P<0.05)，治療后CTC陰性患者的治療有效率高于治療后CTC陽性患者(P<0.05)，且治療后CTC數量減少患者的治療有效率明顯高于CTC數量增加的患者(P<0.05)，提示CTC可用于監測晚期乳腺癌患者的治療效果。當出現通過影像學或僅存在非可測量病變而難以判斷患者療效的情況時，CTC監測可用于患者的療效評估。有研究發現，治療前CTC陰性的乳腺癌患者治療有效率高于治療前CTC陽性的患者[23]，而本研究治療前CTC陽性與陰性患者的治療有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，推測出現結果不一致的原因可能與本研究入組患者均為晚期乳腺癌患者，治療前具有較高的CTC陽性率，導致結果可能存在偏倚有關。

綜上所述，CTC在晚期乳腺癌的診斷及療效評估方面具有一定的臨床應用價值。但本研究納入的樣本量較少，該結論還需大樣本、多中心的臨床研究進一步證實。