血清HRG、Nampt水平與呼吸機相關性肺炎患者預后的關系及對預后的預測價值*

王雅琴，張 奇，姚 璜，李庭毅△，池 塘

1.湖北省孝感市中心醫院重癥醫學科，湖北孝感 432000；2.華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院急診科，湖北武漢 430000

呼吸機相關性肺炎(VAP)是重癥監護室中常見的一種醫院獲得性肺部感染，是指原本無肺部感染的患者因接受機械通氣治療而發生的肺部感染，屬于機械通氣治療的一種常見并發癥[1-2]。研究表明，重癥監護室內VAP的發生率高達30%，病死率高達24%～50%，如果合并多重耐藥菌感染，患者的病死率將更高[3-5]。在發病早期對VAP患者進行有效的抗感染治療可明顯降低其病死率。然而VAP的診斷與預后判斷較為復雜，需要對患者的癥狀、實驗室檢查結果、影像學檢查結果、病原學檢查結果等進行綜合判斷，其中一些主觀性指標評價不當可能導致診斷錯誤或延誤治療時機[6-7]，因此，臨床中亟需便于檢測的生物標志物來預測VAP患者的預后，指導患者的治療。富組氨酸糖蛋白(HRG)和煙酰胺磷酸核糖轉移酶(Nampt)是與炎癥性疾病相關的兩種蛋白[8-9]。研究發現，血清HRG和Nampt水平可以輔助診斷VAP[10-11]，但二者對VAP預后的預測價值尚不明確，因此，本研究對VAP患者預后的影響因素和血清HRG、Nampt水平對VAP患者預后的預測價值進行分析，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年1月于孝感市中心醫院重癥醫學科住院行機械通氣治療且發生VAP的患者86例作為VAP組。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)機械通氣治療時間≥48 h；(3)符合VAP的診斷標準[12]。排除標準：(1)進入重癥醫學科前已有呼吸系統及其他部位感染累及肺部；(2)進入重癥醫學科后機械通氣治療時間在48 h內診斷為肺炎；(3)合并免疫缺陷性疾病；(4)需要長期進行機械通氣治療以維持生命體征；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)治療過程中出現肺外感染；(7)使用激素或免疫抑制劑等藥物；(8)一些非感染性疾病，如肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征和支氣管擴張等。按照上述排除標準選擇同期于孝感市中心醫院重癥醫學科住院行機械通氣治療(機械通氣治療時間≥48 h)但未發生VAP的患者73例作為非VAP組，同時選擇90例健康體檢者作為對照組。VAP組男42例，女44例；年齡31～76歲，平均(57.73±16.68)歲；原發疾?。悍尾考膊?6例，腦部疾病41例，心臟疾病9例。非VAP組男37例，女36例；年齡28～75歲，平均(55.73±17.92)歲；原發疾?。悍尾考膊?1例，腦部疾病35例，心臟疾病7例。對照組男47例，女43例；年齡23～80歲，平均(58.35±18.62)歲。3組研究對象性別和年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 一般資料包括性別、年齡、有無糖尿病、有無高血壓、實驗室檢查結果、通氣體位、機械通氣治療時間、使用利尿劑時間、是否使用抗菌藥物、是否行氣管切開、有無昏迷情況等。對VAP患者進行為期半年的隨訪，隨訪結束統計患者的死亡與存活情況。

1.2.2血清HRG和Nampt水平檢測 VAP組和非VAP組研究對象均于機械通氣治療48 h時采集空腹靜脈血4 mL。對照組于體檢當日早晨采集空腹靜脈血4 mL。所有血液標本在4 ℃環境中以1 000 r/min離心30 min，轉移上清液至EP管中，-80 ℃冰箱中保存。使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清HRG和Nampt水平。HRG ELISA試劑盒購自加拿大Biomatik公司，Nampt ELISA試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，均由實驗室專業人員按照試劑盒說明書進行檢測。

1.2.3質量控制措施 (1)VAP組與非VAP組患者入組嚴格按照納入及排除標準執行，對照組研究對象從同期健康體檢者中進行完全隨機抽樣，時間跨度同VAP組與非VAP組。抽樣由計算機程序進行，不進行人為調整。(2)一般資料收集由科室主任指定一位副主任醫師配合，3名護士參與，本研究第一作者帶隊執行。采集的數據均由2人同時輸入電腦，查錯后進行歸納分析。(3)采血過程全程由本研究第一作者現場監控，血液標本在1周內完成檢測，檢測實驗室為孝感市中心醫院細胞理化檢驗室，本研究第一作者參與檢測過程。

2 結 果

2.13組血清HRG、Nampt水平比較 VAP組、非VAP組和對照組血清HRG、Nampt水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組血清HRG水平高于VAP組和非VAP組，血清Nampt水平低于VAP組，差異有統計學意義(P<0.05)；非VAP組血清HRG水平高于VAP組，血清Nampt水平低于VAP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清HRG、Nampt水平比較

2.2影響VAP患者預后的單因素分析 86例VAP患者中，存活62例(72.09%)，死亡24例(27.91%)。年齡、有無糖尿病、血清HRG水平、血清Nampt水平、機械通氣治療時間、是否使用抗菌藥物和是否進行氣管切開是VAP患者預后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響VAP患者預后的單因素分析

2.3影響VAP患者預后的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析模型，其中因變量為VAP患者的預后情況(1=死亡，0=存活)；自變量為年齡(1=年齡>60歲，0=年齡≤60歲)、有無糖尿病(1=有，0=無)、血清HRG水平、血清Nampt水平、機械通氣治療時間(1=機械通氣治療時間>72 h，0=機械通氣治療時間≤72 h)、是否使用抗菌藥物(1=否，0=是)、氣管是否切開(1=是，0=否)。結果顯示，年齡>60歲、合并糖尿病、機械通氣治療時間>72 h、未使用抗菌藥物、氣管切開、血清HRG水平降低、Nampt水平升高是VAP患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響VAP患者預后的多因素分析

2.4血清HRG和Nampt單獨及聯合檢測對VAP患者預后的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，血清HRG預測VAP患者預后的曲線下面積(AUC)為0.742(95%CI:0.671～0.814)，最佳截斷值為25.46 μg/mL，靈敏度和特異度分別為73.62%和71.58%。血清Nampt預測VAP患者預后的AUC為0.808(95%CI:0.748～0.868)，最佳截斷值為2.98 ng/mL，靈敏度和特異度分別為75.51%和76.53%；血清HRG聯合Nampt預測VAP患者預后的AUC為0.851(95%CI:0.797～0.906)，靈敏度和特異度分別為81.43%和79.62%。見圖1。

注：A為血清HRG單獨檢測預測VAP患者預后的ROC曲線；B為血清Nampt單獨檢測預測VAP患者預后的ROC曲線；C為血清HRG和Nampt聯合檢測預測VAP患者預后的ROC曲線。圖1 血清HRG和Nampt單獨及聯合檢測預測VAP患者預后的ROC曲線

3 討 論

目前，越來越多的研究對VAP早期診斷指標進行了探討[10-11,13]。VAP發生后，如果能針對不同預后的患者采用有效的藥物治療，可以明顯降低患者的病死率[7]。但目前VAP患者預后評估存在諸多困難，還未發現合適的生物學標志物可用來預測VAP患者的預后。

HRG和Nampt是近年來在人體內發現的兩種蛋白，研究顯示這兩種蛋白均與炎癥性疾病相關[8-9]。VAP的病因為病原體侵入肺組織，從而誘發機體炎性反應[1]。本研究發現，VAP組血清HRG水平低于非VAP組和對照組，Nampt水平高于非VAP組和對照組，提示HRG和Nampt可能參與了VAP的發病過程。KURODA 等[14]研究發現，HRG可以通過調節血栓的形成和全身炎性反應來降低敗血癥的病死率。研究表明，當肺組織發生感染時，M1型巨噬細胞被大量激活，釋放大量促炎癥細胞介質，引發炎性反應，巨噬細胞極化與VAP的發生存在一定關聯[15-16]。在影響VAP患者預后的單因素和多因素Logistic回歸分析中，本研究發現，存活的VAP患者血清HRG水平高于死亡患者，且血清HRG水平降低是VAP患者預后的獨立危險因素，提示HRG可能通過抑制全身炎性反應來降低VAP患者的病死率，其機制可能與HRG參與調控M2型巨噬細胞向M1型巨噬細胞轉化有關[17]，但具體機制有待進一步探究。Nampt既存在于細胞內，也存在于細胞外，細胞外的Nampt可以和干細胞因子、白細胞介素-17結合，從而調節B細胞的分化，進而分泌炎癥因子，誘發炎性反應[18]。有研究顯示，Nampt可以與Toll樣受體4結合，激活下游的核因子-κB，進而釋放大量炎癥因子，加重機體的炎性反應[19]。在VAP患者預后的單因素和多因素Logistic回歸分析中，本研究發現，存活的VAP患者血清Nampt水平低于死亡的VAP患者，且血清Nampt水平升高是VAP患者預后的獨立危險因素，提示Nampt可能通過促進全身炎性反應來增加VAP患者的病死率。本研究還探究了血清HRG和Nampt水平預測VAP患者預后的價值，發現二者的AUC分別為0.742和0.808，說明血清HRG和Nampt對VAP患者的預后有一定的預測價值，可以用來輔助評估VAP患者的預后情況。

此外，本研究還發現年齡>60歲，機械通氣治療時間>72 h，未使用抗菌藥物和氣管切開是VAP患者預后的獨立危險因素。年齡較大的患者機體抵抗力較弱，容易受到病原菌的侵襲，尤其是感染耐藥菌的老年患者，無有效的抗菌藥物進行治療，病情較為嚴重，因此病死率較高[20]。機械通氣時間的延長可能會增加患者呼吸道黏膜損傷的風險，也會增加病原菌侵入呼吸系統的可能性，從而引起呼吸系統感染。在機械通氣治療過程中，合理使用抗菌藥物可以抑制細菌的生長[21]。氣管切開屬于有創操作，一方面傷口暴露容易感染病原菌，另一方面該侵入性操作會降低患者自身的防御功能，從而加重病情[22]。

血清HRG和Nampt水平對VAP患者的預后有一定的預測價值，且HRG與Nampt聯合檢測的預測價值高于2項單獨檢測，可以用來輔助評估VAP患者的預后情況。影響VAP患者預后的因素較多，在治療過程中應對年齡>60歲、合并糖尿病、機械通氣治療時間>72 h、未使用抗菌藥物和氣管切開的患者進行重點關注，采取合理的治療措施降低患者的病死率。