神經(jīng)根注射激惹術(shù)和椎間盤(pán)造影術(shù)診斷腰椎間盤(pán)突出癥責(zé)任椎間盤(pán)及病灶的對(duì)比研究*

吳 韻 溫新院 劉 勇 楊 俊 付 敏 陳新榮 鐘 瓊 冉 兵 鄧 欣 魏 俊

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科；贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所；贛州市疼痛醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，贛州341000）

腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見(jiàn)的疾病之一，臨床上對(duì)于有典型臨床表現(xiàn)的單純型LDH，診斷及病灶部位判斷并不困難，但如果病人多節(jié)段、多部位突出，或癥狀、體征、影像表現(xiàn)不完全相符，臨床確診責(zé)任間盤(pán)、病灶位置判斷會(huì)存在問(wèn)題[1]。如不能正確判斷，對(duì)非保守治療會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重影響，尤其病灶目標(biāo)位置判斷錯(cuò)誤，將對(duì)手術(shù)效果帶來(lái)災(zāi)難性后果。目前，臨床常規(guī)判斷方法為CT下椎間盤(pán)造影術(shù) (computed tomography discography, CTD) 或神經(jīng)根阻滯術(shù)(nerve root blocks, NRB)，但文獻(xiàn)報(bào)道CTD陽(yáng)性率只有50%左右[2]，而NRB也存在無(wú)法即時(shí)判斷結(jié)果等諸多問(wèn)題，在LDH治療中，如何更好判斷責(zé)任間盤(pán)或病灶位置，仍需臨床進(jìn)一步探討。本研究通過(guò)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)明確責(zé)任間盤(pán)及病灶位置，對(duì)比不同部位神經(jīng)根注射激惹術(shù) (radicular injection provocation, RIP) 與CTD復(fù)制病人原有癥狀的陽(yáng)性率，為更加準(zhǔn)確的判定責(zé)任椎間盤(pán)及病灶位置提供新思路、新方法。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LLSC-2021050801)，選擇自2018年6月至2019年12月在疼痛科行單節(jié)段CT下脊柱內(nèi)鏡椎間盤(pán)髓核摘出術(shù)的141例LDH病人，男77例，女64例，年齡30～70歲，椎間盤(pán)突出的節(jié)段：L2-33例，L3-45例，L4-584例，L5-S149例。

按突出物分區(qū) （I、II、III、IV區(qū)）及內(nèi)鏡手術(shù)入路（椎板間入路、椎間孔入路、椎旁入路）將其分為A、B、C三組，其中I、II區(qū)突出病人按手術(shù)入路分為A組（經(jīng)椎板間入路，椎管內(nèi)突出、椎管內(nèi)注射激惹術(shù)組）和B組（經(jīng)椎間孔入路，椎管內(nèi)突出、椎旁注射激惹術(shù)組，為A、C組對(duì)照組），III、IV區(qū)突出病人分為C組（經(jīng)椎間孔或椎旁入路，椎間孔或極外側(cè)突出、椎間孔或椎旁注射激惹術(shù)組），各組再隨機(jī)分為甲、乙兩組（分組方法：每個(gè)病人按隨機(jī)數(shù)字表依次分配一個(gè)隨機(jī)數(shù)字，單號(hào)編入甲組，雙號(hào)編入乙組），甲組先行RIP，后行CTD，乙組相反。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、體征及CT/MRI檢查符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)且單節(jié)段突出；經(jīng)3個(gè)月保守治療效果不佳者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段LDH、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥；有腰椎開(kāi)放性手術(shù)史；伴精神疾病或理解溝通能力差；合并重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥；其他不合作及不愿參與試驗(yàn)者。

2.方法

入院后完善常規(guī)檢查，做好術(shù)前各項(xiàng)評(píng)估及宣教，告知手術(shù)方案和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

病人入疼痛科CT介入室，俯臥位，腹下墊枕，暴露腰部術(shù)野，CT掃描，依據(jù)病人突出節(jié)段、部位及骨性條件，在確保安全前提下，確定手術(shù)入路、穿刺點(diǎn)、入路角度和深度，對(duì)側(cè)確定CTD穿刺點(diǎn)、入路角度和深度（見(jiàn)圖1）。

常規(guī)消毒鋪巾，分別局部麻醉下取9#15 cm穿刺針經(jīng)設(shè)計(jì)路線穿刺達(dá)目標(biāo)點(diǎn)（A組RIP穿刺針經(jīng)椎板間入路達(dá)椎管內(nèi)突出物壓迫神經(jīng)根處，穿刺針突破黃韌帶，有負(fù)壓感即可，一般位于神經(jīng)根腋下或肩上部位，B組RIP穿刺針經(jīng)椎間孔入路達(dá)椎間孔內(nèi)，C組RIP穿刺針依據(jù)突出物部位經(jīng)椎間孔入路達(dá)椎間孔或椎旁（見(jiàn)圖2），各組CTD穿刺針均經(jīng)椎間孔入路達(dá)盤(pán)內(nèi)），根據(jù)甲、乙兩組要求先后行RIP和CTD。

RIP在穿刺針到位后快速注射0.9%生理鹽水注射液1～5 ml，而CTD在穿刺針突破纖維環(huán)后，取2 ml帶0.9%生理鹽水注射液注射器測(cè)試盤(pán)內(nèi)壓力，依據(jù)推注阻力大小進(jìn)針，在明顯推注阻力小區(qū)域換10 ml注射器注射美蘭+碘海醇混合液（亞甲蘭1 ml +碘海醇9 ml）1～3 ml，均觀察是否推注同時(shí)誘發(fā)出與病人平時(shí)癥狀相同的下肢放射性疼痛或麻木，而停止推注時(shí)癥狀逐漸緩解。CT掃描示造影劑擴(kuò)散情況及突出物內(nèi)是否顯影（見(jiàn)圖3）。當(dāng)明顯誘發(fā)出時(shí)推注停止，記錄推注劑量，判斷為陽(yáng)性，如分別推注到最大試驗(yàn)劑量仍無(wú)誘發(fā)為陰性。

隨后依據(jù)脊柱內(nèi)鏡手術(shù)各步驟常規(guī)進(jìn)行，經(jīng)RIP穿刺針?lè)胖脤?dǎo)絲，逐級(jí)置入擴(kuò)張管、工作套管，鏡下摘除突出物、止血，松解神經(jīng)粘連，CT掃描確定目標(biāo)突出物是否清除（見(jiàn)圖4），結(jié)束手術(shù)。術(shù)后評(píng)估療效，依據(jù)癥狀改善情況確定手術(shù)節(jié)段、部位選擇是否正確。

3. 觀察指標(biāo)

（1）兩種方法術(shù)中誘發(fā)病人原有癥狀的陽(yáng)性率：若誘發(fā)出與病人日常一致性下肢放射痛則為陽(yáng)性，否則為陰性。

（2）術(shù)后病人臨床癥狀的改善率：術(shù)后第1天采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分，VAS改善率=（術(shù)前VAS -術(shù)后VAS）/術(shù)前VAS×100%，改善率≥75%為治愈，75% ＞改善率≥50%為顯效，50% ＞改善率≥25%為有效，改善率＜ 25%為無(wú)效。

圖1 術(shù)前CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺入路設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)中穿刺針到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)

圖3 造影劑突出物顯影

圖4 術(shù)后CT示突出物已取出

（3）RIP和CTD誘發(fā)陽(yáng)性時(shí)推注劑量。

Safety and happiness walk hand in hand while civilization and beauty comesideby side.

（4）與試驗(yàn)相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示，同一組內(nèi)陽(yáng)性率采用配對(duì)資料X2檢驗(yàn)表示，不同組間陽(yáng)性率采用R×C列表X2檢驗(yàn)，P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料情況比較

各組病人在年齡、性別等方面以及甲、乙組中RIP及CTD的陽(yáng)性率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，RIP與CTD誘發(fā)陽(yáng)性時(shí)推注劑量分別為(3.2±1.6) ml和(2.1±0.8) ml。

2.兩種方法術(shù)中誘發(fā)病人原有癥狀的陽(yáng)性率

A組RIP (92.7%)較CTD (50.9%)陽(yáng)性率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.01)；B組RIP (62.1%)較CTD(54.5%)陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；C組RIP (95%)較CTD (40%)陽(yáng)性率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.01)；A組、C組與B組RIP陽(yáng)性率相比均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.01)；A組和C組RIP陽(yáng)性率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三組組間CTD陽(yáng)性率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)圖5）。

3.術(shù)后病人臨床癥狀改善率

141例病人術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，術(shù)前VAS評(píng)分(7.3±0.7)，術(shù)后VAS評(píng)分(1.5±0.9)，均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)。

4.與試驗(yàn)相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥

所有病人均順利完成相應(yīng)試驗(yàn)及手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、脊髓和大血管的損傷，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

討 論

目前定位LDH責(zé)任間盤(pán)及病灶部位手段包括影像學(xué)診斷技術(shù)、神經(jīng)電生理技術(shù)、介入診斷技術(shù)等，但各項(xiàng)技術(shù)都有其局限性[3]。

圖5 組間RIP陽(yáng)性率比較**P ＜ 0.01，A組與B組相比；##P ＜ 0.01，C組與B組相比組內(nèi)RIP和CTD陽(yáng)性率相比，*P ＜ 0.01，A組組內(nèi)相比；#P ＜ 0.01，C組組內(nèi)相比

LDH病理生理機(jī)制主要包括：①神經(jīng)根組織的缺血、缺氧、水腫，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常；②誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致趨化因子、免疫細(xì)胞及神經(jīng)生長(zhǎng)因子等聚集；③微血管和神經(jīng)末梢向受損的椎間盤(pán)增殖；④外周及中樞神經(jīng)敏化，雖然具體機(jī)制仍然不是很清楚，但越來(lái)越多的證據(jù)表明神經(jīng)受損重塑后導(dǎo)致神經(jīng)敏感性增高，可能與傷害性感受器有關(guān)。使受損神經(jīng)對(duì)機(jī)械刺激敏感性增高，較非壓迫節(jié)段正常神經(jīng)敏感性增加約50%[11～14]。早期，由于硬膜外麻醉為不完全阻滯，以往LDH硬膜外麻醉下手術(shù)中醫(yī)師常發(fā)現(xiàn)，術(shù)中機(jī)械刺激受損神經(jīng)根可誘發(fā)病人下肢不適，與正常神經(jīng)根反應(yīng)不同。

依據(jù)以上原理、現(xiàn)象，研究組考慮只要符合以上神經(jīng)損傷、病理變化，機(jī)械刺激神經(jīng)病損區(qū)域，將誘發(fā)病人神經(jīng)相應(yīng)支配區(qū)疼痛等癥狀，該表現(xiàn)稱(chēng)為神經(jīng)激惹現(xiàn)象。在影像引導(dǎo)下，運(yùn)用特定穿刺技術(shù)，在可疑神經(jīng)根病損區(qū)域注射0.9%生理鹽水注射液，對(duì)病損神經(jīng)形成即時(shí)機(jī)械刺激，誘發(fā)一過(guò)性神經(jīng)刺激癥狀，與病人平時(shí)癥狀對(duì)照是否相符，以確定病損神經(jīng)及病灶位置（包括該部位責(zé)任椎間盤(pán)），稱(chēng)之為RIP，LDH為該技術(shù)最主要適應(yīng)證。

本研究團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期在CT引導(dǎo)下開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中常規(guī)配合實(shí)施CTD，主要便于術(shù)中突出物分辨及明確椎間盤(pán)盤(pán)內(nèi)破損情況和范圍，術(shù)中可以針對(duì)性處理突出物和盤(pán)內(nèi)破損組織，提高術(shù)中安全性及降低術(shù)后椎間盤(pán)再突出可能性。術(shù)中RIP引導(dǎo)針到達(dá)椎管內(nèi)或椎間孔位置推注液體，常誘發(fā)病人原有癥狀，且發(fā)生率明顯較CTD高，為客觀反映內(nèi)在規(guī)律，特設(shè)計(jì)本研究。本研究利用實(shí)施CT引導(dǎo)下LDH脊柱內(nèi)鏡手術(shù)同時(shí)，開(kāi)展不同突出類(lèi)型、不同位置注射激惹神經(jīng)根，比較差異性，同時(shí)分別與CTD對(duì)比，比較差異性、優(yōu)缺點(diǎn)，并且由于是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)目標(biāo)點(diǎn)明確，手術(shù)作用范圍局限，通過(guò)術(shù)后效果改變情況可以明確該手術(shù)部位是否為病灶位置及責(zé)任椎間盤(pán)，客觀提供評(píng)價(jià)RIP準(zhǔn)確性、敏感性“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本研究全部LDH病人術(shù)后臨床癥狀均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，明確手術(shù)目標(biāo)位置均為責(zé)任椎間盤(pán)及病灶位置，所有病例可作為評(píng)價(jià)樣本準(zhǔn)確性指標(biāo)，同時(shí)說(shuō)明RIP特異性非常高，但由于本研究無(wú)陰性病例，無(wú)法進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)估RIP的特異性。A、C組RIP陽(yáng)性率(92.7%、95%)均較CTD (50.9%、40%)明顯更高，說(shuō)明該技術(shù)較傳統(tǒng)方法在LDH判定責(zé)任椎間盤(pán)敏感性更高；B組為椎管內(nèi)突出，注射激惹點(diǎn)在椎間孔，其RIP陽(yáng)性率只有62.1%，較A、C組(92.7%、95%) 有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.01)，表明如注射激惹點(diǎn)不在病灶位置，即使在同一責(zé)任椎間盤(pán)，相鄰空間極小，其敏感性仍會(huì)顯著下降；A、C組間RIP陽(yáng)性率無(wú)差異性(P＞ 0.05)，說(shuō)明只要注射激惹點(diǎn)在病灶位置，椎管內(nèi)與極外側(cè)突出病人敏感性無(wú)差異；三組組間CTD陽(yáng)性率對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)，陽(yáng)性率分別為50.9%、54.5%、40%，與文獻(xiàn)報(bào)道50%左右相符。A、C組共有5例RIP陰性病例，其中2例病人突出物巨大擋在神經(jīng)根和注射靶點(diǎn)之間，1例病人神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，1例病人神經(jīng)損傷嚴(yán)重（下肢麻木明顯但無(wú)疼痛），還有1例無(wú)明顯原因。

本研究技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)新性提出RIP，為臨床責(zé)任椎間盤(pán)及局部病灶判斷提供更加準(zhǔn)確、可靠的方法；②技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，無(wú)CTD可能出現(xiàn)的椎間盤(pán)感染，無(wú)NRB可能的局部麻醉藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且即刻確定結(jié)果，不存在滯后性；③可DSA、甚至B超等常規(guī)影像引導(dǎo)，運(yùn)用椎板間、椎間孔常規(guī)穿刺技術(shù)即可，簡(jiǎn)單易行，方便廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用；④在同一節(jié)段椎間盤(pán)，由于CTD對(duì)椎管內(nèi)及極外側(cè)突出誘發(fā)效果無(wú)差異，如病人合并二處影像突出，無(wú)法區(qū)分，而RIP可通過(guò)二處分別誘發(fā)出癥狀程度予以鑒別；⑤該技術(shù)運(yùn)用范圍尚可進(jìn)一步擴(kuò)展，如與神經(jīng)病變相關(guān)外周病灶判斷可能。

RIP的應(yīng)用也存在局限性，如神經(jīng)損傷嚴(yán)重、神經(jīng)根粘連嚴(yán)重、突出物巨大擋在神經(jīng)根和注射靶點(diǎn)之間使機(jī)械刺激不足等，均易造成激惹試驗(yàn)假陰性。本研究為單中心研究；尚無(wú)陰性椎間盤(pán)對(duì)照，難以對(duì)RIP特異性做進(jìn)一步評(píng)估；另對(duì)多節(jié)段突出病人的運(yùn)用價(jià)值以及對(duì)RIP結(jié)果影響因素，如推注速度、劑量等，需繼續(xù)深入研究。

綜上所述，RIP較CTD診斷LDH責(zé)任椎間盤(pán)準(zhǔn)確性更高，對(duì)病灶部位的敏感性極高并有較強(qiáng)特異性，值得進(jìn)一步研究并臨床推廣。