追蹤隨訪對日間細銀質針導熱松解術后病人康復的影響*

李春蕊 王晶晶 王天紅 高立軍 崔 穎 陳 妍 翟曉葵張 毅 李怡帆 毛 鵬△ 樊碧發△

（中日友好醫院1日間手術中心；2疼痛科；3胸外科，北京100029）

細銀質針導熱松解術是治療慢性軟組織疼痛的有效方法，由于住院時間短，操作方便，通常以日間手術方式進行[1]。研究表明，健康教育和延續性護理對改善疼痛治療效果、提高病人滿意度具有重要意義[2]。但日間手術的方式雖有利于降低住院日，減輕病人負擔，但對健康教育和延續性護理提出了嚴峻挑戰。為解決這一問題，本研究在日間細銀質針導熱松解術后的護理工作中采用追蹤隨訪教育的方法，對病人出院后的疼痛情況、睡眠質量、生活質量、自我護理效能、健康行為狀況和護理滿意度進行了觀察。

方 法

1.一般資料

本研究經中日友好醫院倫理委員會批準(2019-171-K117)，納入2017年8月至2018年7月于我院日間手術中心實施細銀質針導熱松解術的肌筋膜炎病人120例，采用分層隨機法均分為追蹤隨訪組（F組）和對照組（C組），每組60例。其中男68例，女52例，年齡35～78歲，平均 (58.3±9.5) 歲，身高152～178 cm，體重52～83 kg。

納入標準：①年齡18～80歲；②頸肩部、腰臀部、膝周等部位有持續性酸脹痛；③肌肉起止點處有壓痛點；④視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS)評分 ≥4；⑤疼痛加熱可減輕，受涼后加重；⑥排除纖維肌痛癥和風濕性多肌痛；⑦認知功能正常。

排除標準：①有認知功能障礙；②有聽、說、讀障礙；③合并風濕性疾病；④合并嚴重呼吸、循環系統疾病；⑤精神心理障礙。

2. 方法

兩組病人均由同一位有豐富細銀質針導熱松解術操作經驗的疼痛科醫師實施。

對照組（C組）：記錄病人日間手術情況，包括疾病診斷、手術時間和術后留觀時間；進行日間手術術后常規護理：指導病人正確評估疼痛的方法；指導術后飲食注意事項；指導穿刺傷口的觀察及自我護理，當日避免清洗傷口周邊皮膚，傷口敷料可于術后次日自行更換或去除；疼痛部位注意保暖，防止受涼，避免長時間處于同一姿勢；術后出現疼痛加劇、身體不適、發熱等不適癥狀時及時與日間手術中心、主管醫師聯系；術前停用非甾體類抗炎鎮痛藥和外用膏藥1周；給予康復鍛煉指導：包括各肌群訓練、正確坐姿、體位等。出院后1周、1個月、3個月時進行常規隨訪，內容包括疼痛、睡眠、生活質量、自我效能、健康行為狀況、并發癥等，根據病人反饋進行指導。

觀察組（F組）：除術后常規護理和隨訪外，在隨訪方式上細化調整。

（1）建立手術病人隨訪記錄表，表中設置入院疼痛評估內容：包括疼痛部位、性質、評分、術式、住院期間給予的康復指導內容以及需要完成的出院后1周、1個月、3個月時的疼痛隨訪記錄表。

（2）出院時記錄病人詳細聯系方式，與可熟練操作微信的病人建立微信聯系，告知日間手術中心會通過電話和微信進行出院后追蹤隨訪指導，有問題可在微信上提問，日間手術中心安排經過培訓的主管護師進行具體指導。

（3）出院后1周、1個月、3個月時對病人進行隨訪：①疼痛緩解情況、睡眠質量、生活質量、自我效能、健康行為狀況、護理滿意度和并發癥；②向病人宣講慢性疼痛長期治療的必要性，提高治療依從性；③詢問病人術后康復鍛煉情況，根據病人情況指導康復鍛煉、肌群功能訓練、肌力訓練等。

3. 觀察指標

由不參與本研究的主管護師分別在出院后1周、1個月、3個月時評估兩組病人以下七項內容：

（1）疼痛情況：采用VAS評分評估病人疼痛程度，0分代表無痛，10分代表最劇烈、最難以忍受的疼痛。

（2）睡眠情況：采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評估病人睡眠質量。由19個自評和5個他評條目構成，其中參與計分有18個自評條目。18個條目組成7個部分，每個部分按0～3等級計分，累積各部分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質量越差。

（3）生活質量：采用健康調查簡表SF-36評估[2]病人生活質量。該表由美國波士頓健康研所研制，共有36個條目和8個維度。8個維度為：生理機能(physical functioning, PF)、生理職能(role-physical, RP)、軀體疼痛(bodily pain, BP)、一般健康狀況(general health, GH)、精力(vitality, VT)、社會功能(social functioning, SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health, MH)。得分越高，表示生活質量越好。

（4）自我效能：采用一般自我效能量表[3](general self-efficacy scale, GSES)評估，該量表由 10 個項目構成，采用4點李克特量表評分，評分越高，表示病人自我效能越高。

（5）健康行為狀況：采用健康促進生活方式量表[4](health promoting life style profile-II, HPLP-II) 進行評估，由52個條目構成，包括體育運動(physical activity, PA)、健康責任(health responsibility, HR)、壓力管理(stress management, SM)、營養(nutrition)、人際關系(interpersonal relations, IR)和精神成長(spiritual growth, SG)。評估值范圍 52～208分，分值越高，表示健康行為越好。

（6）護理滿意度：采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表[5](Newcastle satisfaction with nursing scale, NSNS)進行評估，包含19項，每項1～5分，總分＞ 85分為非常滿意，總分70～85分為滿意，總分＜ 70分為不滿意。

（7）并發癥：詳細觀察并記錄術后兩組病人發熱、傷口感染、燙傷等并發癥情況。

4.樣本量

根據預試驗結果，設定F組VAS均值為3.5，標準差為1.2；C組均值為4.4，標準差為2.0，檢驗水準(α)為0.05，檢驗效能0.8 (β = 0.2)，兩組樣本量1:1，失訪比例0.1，經梅斯醫學APP“樣本量計算”得到每組樣本量為55例，共需入組110例，本研究實際入組120例。

5.統計學分析

采用 SPSS 24.0進行統計學分析，計量數據采用均數±標準差(±SD)表示，組內比較采用單因素方差分析和配對t檢驗，組間比較采用雙因素方差分析，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1. 一般資料和日間手術情況

兩組病人的性別、年齡、治療部位、病程、手術時間和術后留觀時間等一般資料比較無統計學差異 (P＞ 0.05，見表1）。

2. VAS評分

兩組病人出院后1周、1月和3月時的VAS評分均顯著低于術前基礎值(P＜ 0.05)，出院后1周時的VAS評分兩組間無顯著差異，但出院后1月、3月時F組的VAS評分明顯低于C組（P＜ 0.05，見表2）。

3.睡眠情況

組內比較，F組出院后1周時的PSQI值較術前基礎值無明顯變化，出院后1月、3月時的PSQI明顯低于術前基礎值(P＜ 0.05)；C組出院后1周、1月、3月時的PSQI值與術前基礎值相比均無顯著差異。組間比較，F組出院后1周、1月的PSQI值與C組相比無顯著差異，出院后3月的F組的PSQI值明顯低于C組（P＜ 0.05，見表3）。

4.生活質量(SF-36)

組內比較，出院后1周時，兩組的社會功能、生理功能、精神健康、總體健康與術前基礎值相比均無顯著差異，出院后1月、3月時，兩組上述指標均明顯高于術前基礎值(P＜ 0.05)；組間比較，出院后1月、3月時，F組的社會功能、生理功能、精神健康、總體健康均明顯高于C組（P＜ 0.05，見表4）。

表1 兩組病人的一般情況和臨床資料 (±SD, n = 60)Table 1 General and clinical information between two groups of patients (±SD, n = 60)

表1 兩組病人的一般情況和臨床資料 (±SD, n = 60)Table 1 General and clinical information between two groups of patients (±SD, n = 60)

治療部位Treatment site組別Group性別（男/女）Sex Male/Female年齡（年）Age(Year)頸肩部Neck and shoulders腰部Low back背部Back病程（年）Disease duration (y)手術時間（分鐘）Surgery time (min)留觀時間（小時）Staying time (h)追蹤隨訪組（F組）24/3651.3±2.81529161.3±0.345.3±8.31.3±0.2 20/4049.2±2.61230181.4±0.443.4±7.91.5±0.2 Follow-up group(group F)對照組（C組）Control group(group C)

表2 兩組病人的VAS評分比較 (±SD, n = 60)Table 2 Comparison of VAS between two groups of patients (±SD, n = 60)

表2 兩組病人的VAS評分比較 (±SD, n = 60)Table 2 Comparison of VAS between two groups of patients (±SD, n = 60)

*P ＜ 0.05，與術前相比；#P ＜ 0.05，與C組相比；*P ＜ 0.05, compared with before surgery; #P ＜ 0.05, compared with group C.

組別Group術前Before surgery出院后After discharge 1周 1 w1個月 1 m3個月 3 m追蹤隨訪組（F組）Follow-up group (group F)6.5±1.34.6±0.8*3.5±0.4*#2.0±0.3*#對照組（C組）Control group (group C)6.6±1.44.9±0.9*3.7±0.3*3.1±0.5*

表3 兩組病人的睡眠質量比較 (±SD, n = 60)Table 3 Comparison of sleep quality between two groups of patients (±SD, n = 60)

*P ＜ 0.05，與術前相比； #P ＜ 0.05，與C組相比；*P ＜ 0.05, compared with before surgery; #P ＜ 0.05, compared with group C.

組別Group睡眠質量Sleep quality入睡時間Time to fall asleep睡眠時間Sleep time睡眠效率Sleep efficiency睡眠障礙Sleep disorders催眠藥物Hypnotic drugs日間功能障礙Daytime dysfunction PSQI總分PSQI total追蹤隨訪組（F組）Follow-up group(group F)術前Before surgery0.7±0.11.1±0.61.1±0.70.9±0.80.6±0.30.1±0.10.6±0.45.1±2.1出院后After discharge 1 w0.7±0.11.2±0.61.0±0.60.9±0.70.6±0.30.1±0.10.5±0.45.0±1.8 1 m0.5±0.1*0.8±0.4*#0.9±0.50.7±0.50.5±0.2*0.1±0.10.4±0.34.0±1.3*3 m0.4±0.1*#0.7±0.3*#0.8±0.3*0.6±0.3*#0.4±0.3*#0.1±0.0*#0.3±0.2*3.3±1.1*#對照組（C組）Control group(group C)術前Before surgery0.7±0.21.2±0.51.1±0.70.9±0.70.6±0.30.1±0.10.6±0.45.2±2.2 1 w0.7±0.31.1±0.61.1±0.71.0±0.70.6±0.20.1±0.00.6±0.55.3±2.8 1 m0.6±0.2*1.0±0.5*0.9±0.60.9±0.60.5±0.20.1±0.00.5±0.44.8±2.5 3 m0.5±0.3*0.9±0.5*0.9±0.60.8±0.60.5±0.2*0.1±0.0*0.4±0.4*4.4±2.3出院后After discharge

5.自我效能、健康行為狀況及護理滿意度

組內比較，F組出院后1周、1月和3月時的GSES及HPLP-II均明顯高于術前基礎值(P＜ 0.05)；C組出院后1周、1月時GSES與術前基礎值無明顯差異(P＞ 0.05)，出院后3月時明顯高于術前基礎值(P＜ 0.05)；HPLP-II出院后1周、1月和3月時均明顯高于術前基礎值(P＜ 0.05)。組間比較，出院后1周、1月和3月時，F組的GSES及HPLP-II均明顯高于C組（P＜ 0.05，見表5）。

出院后1周、1月和3月時，F組的護理滿意度明顯高于C組(P＜ 0.05)，達到了“非常滿意”，而C組只達到“滿意”（見表5）。

6.并發癥

兩組均未發生出血、感染、氣胸等嚴重并發癥，F組和C組分別有2例病人出現皮下瘀青，未予特殊處理，自行消失。

表4 兩組病人的生活質量比較(±SD,n = 60)Table 4 Comparison of quality of life between two groups of patients (±SD, n = 60)

*P ＜ 0.05，與術前相比；#P ＜ 0.05，與C組相比；*P ＜ 0.05, compared with before surgery; #P ＜ 0.05, compared with group C.

組別Group社會功能Social functioning生理功能Physical functioning精神健康Mental health總體健康General health術前Before surgery53.1±6.850.7±7.851.9±5.350.1±7.8追蹤隨訪組（F組）Follow-up group(group F)出院后After diacharge 1 w54.8±8.552.0±6.952.9±8.850.9±7.8 1 m73.6±10.8*#70.1±10.5*#74.9±11.8*#74.7±11.5*#3 m85.1±2.5*#76.0±3.5*#80.7±3.8*#81.1±3.7*#術前Before surgery52.4±7.751.6±6.650.8±6.049.3±5.4對照組（C組）Control group(group C)1 w53.2±6.452.0±6.851.5±6.152.5±7.4 1 m68.7±10.1*66.4±8.3*65.9±7.5*62.8±9.2*3 m74.9±9.7*70.1±7.2*70.2±6.5*69.7±6.5*出院后After discharge

表5 兩組病人的一般自我效能、健康行為狀況和護理滿意度(±SD, n = 60)Table 5 GSES, HPLP-II, and nursing satisfaction between two groups of patients (±SD, n = 60)

*P ＜ 0.05，與術前相比；#P ＜ 0.05，與C組相比；*P ＜ 0.05, compared with before surgery; #P ＜ 0.05, compared with group C.

組別GroupGSESHPLP-II護理滿意度Nursing satisfaction術前Before surgery18.3±5.185.5±9.8-追蹤隨訪組（F組）Follow-up group(group F)出院后After discharge 1 w26.6±5.6*#119.8±16.4*#85.7±10.9#（非常滿意，excellent）1 m28.7±6.5*#127.8±17.9*#86.5±12.5#（非常滿意，excellent）3 m30.5±9.1*#132.1±15.3*#87.2±13.9#（非常滿意，excellent）術前Before surgery19.0±5.886.7±9.4-對照組（C組）Control group(group C)1 w20.6±6.895.3±9.7*78.9±10.5（滿意，good）1 m21.5±7.9100.5±9.7*82.2±10.7（滿意，good）3 m23.7±4.5*109.4±19.7*80.4±11.6（滿意，good）出院后After discharge

討 論

肌筋膜炎是肌肉和筋膜的無菌性炎癥，以疼痛為主要臨床表現[6,7]，腰背部、頸肩部多見[8]。病人常活動受限，進而影響生活質量[9]。針刺是治療肌筋膜炎的有效方法[10]，其中以細銀質針導熱松解術應用最廣。細銀質針導熱松解術按照人體軟組織壓痛點分布規律結合軟組織解剖布針，然后通過導入所需的溫度，消除局部炎癥，松解肌肉痙攣，增加組織供血，從而解除軟組織疼痛，既往在肱二頭肌長頭腱炎等軟組織疼痛中收到了良好效果[11]。

細銀質針導熱松解術操作簡便，常作為日間手術實施[12～14]。但由于病人在院時間短，如何在短時間內為病人提供規范的健康指導，出院后如何隨訪，就成為日間臨床護理的難點。為此，許多學者將原本在院內實施的健康指導活動延伸到院外[15]，對提高日間手術的護理水平進行了有益探索[16,17]。我們在日間手術護理實踐中，嘗試將追蹤式出院隨訪引入到病人隨訪，強調對出院病人的問題有意識、有目的地追蹤、指導，以發現一定時間內與病情相關的問題和病人的新需求，給予針對性處理。與傳統模式相比，這種方法精準性更高，更具針對性，獲得的護理滿意度更高。本研究中，追蹤隨訪組的護理滿意度明顯高于對照組，充分說明這種方法可使日間手術病人獲得與住院病人一樣的全面、及時、有效的圍術期護理和術后康復指導。

追蹤隨訪的關鍵是“追蹤”，追蹤的方式可以是電話、微信、公眾號，也可以是教育平臺、面診等多種形式[18,19]。從隨訪效果上看，面診是最佳選擇，但實踐中常面臨病人行動不便、護士工作安排等諸多困難，故實際仍以電話隨訪為主。電話隨訪的優勢在于能夠建立實時交互的路徑和氛圍，護患雙方能夠更準確地表達和理解彼此的意圖，交流順暢、高效，這些是微信、公眾號等新媒體所不具備的。因此，我們在日間手術追蹤隨訪中仍以電話隨訪為主。

需要注意的是，由于隨訪內容涉及健康指導和答疑解惑，故隨訪的人員應是具有疼痛護理經驗的護士。隨著科學技術的發展，也有學者采用人工智能機器人進行日間手術隨訪，也取得了良好的效果，但機器人與病人，特別是老年病人的語音交互的準確性和效果尚需進一步研究驗證[20]。

另外，在研究中發現追蹤隨訪組出院后1個月、3個月時的VAS評分明顯低于對照組，說明追蹤隨訪不僅可以改善病人的就醫感受和滿意度，對于疼痛病情的緩解也有積極作用。這可能是由于疼痛是一種主觀感受，受精神、情緒的影響較大所致，與既往研究的結果一致[21]。

本研究結果顯示通過追蹤隨訪，日間手術病人不僅睡眠質量、生活質量有了明顯改善，更為重要的是為病人初步建立起自我效能和健康行為方式，這對于老年病人的慢性病防治具有積極意義。

由于條件所限，本研究也存在一些不足：①樣本量相對較少、研究病種單一，不足以完全反映日間病人的總體情況；②隨訪時間較短，不能完全反映病人的長期功能改善情況；③未調查醫師的滿意度，不能準確反映疾病的改善情況。

綜上所述，本研究的結果顯示，追蹤隨訪有利于改善日間細銀質針導熱松解術后病人的病情和生活質量，是提高日間手術護理水平的有效途徑。