慢性繼發性內臟痛*

一、內臟痛的背景

源于內臟器官的疼痛是臨床上常見的病癥，也是病人尋求治療的主要原因。流行病學顯示，慢性內臟痛是慢性疼痛的重要組成部分。例如，社區調查顯示，人群中有25%的人患有間歇性腹痛，20%的人患有反復發作性、慢性胸痛，14.8%的女性患有盆腔疼痛。腸易激綜合征是反復發作性腹痛的常見原因，其患病率為10%～25%。功能性胃腸道疾病占所有胃腸病的30%～40%。女性在月經周期內的原發性痛經會引起腹部或盆腔的劇烈疼痛，有超過50%的月經期女性會受到影響，其中10%在月經期無法正常工作，且有至少30%接受治療的痛經病人療效差。許多患有子宮內膜異位癥的女性患有繼發性痛經和慢性盆腔疼痛，約15%的生育期女性受到這些疾病的影響。這些疼痛對生活的影響要比疾病本身還大。慢性繼發性內臟痛(chronic secondary visceral pain, CSVP) 綜合征通常不是孤立發生的，而可能是在其他慢性疼痛狀態下發生的。因此，病人可能出現多種內臟痛綜合征（如慢性胃炎和痛經）或伴有慢性內臟痛和其他與內臟無關的慢性疼痛綜合征。例如，纖維肌痛經常與其他幾種內臟痛疾病共同存在。美國國會和美國國立衛生研究院最近創造了一個新的術語：“慢性重疊疼痛狀態 (chronic overlapping pain conditions, COPC)”來描述慢性疼痛之間顯著重疊的臨床狀態。慢性內臟痛綜合征在COPC中更為常見。臨床研究表明，繼發性內臟痛綜合征在多種疼痛并存的情況下，各種疼痛之間可能會彼此加劇。有證據表明，在患有COPC的病人中，治療一種慢性疼痛綜合征（如繼發性內臟痛）可使另一種疼痛狀況改善。因此，從臨床的角度來說，評估慢性繼發性內臟痛綜合征時，同時評估其他并存的不同類型的痛癥非常重要。

由于不同COPC之間的病理生理學關系并不明確，ICD-11分類將對每個重疊狀態都予以獨立考慮。因此，我們應重點關注繼發性腹痛的獨立病因而非其他COPC。

內臟痛有其特定的癥狀表現。在其初始階段大多數病人主要表現為深度組織模糊和不明確的疼痛感。疼痛感具有壓迫性、收縮性或痙攣性，伴有明顯自主神經系統癥狀，如惡心、嘔吐、臉色蒼白、出汗以及血壓、心率和體溫等生命體征的改變。疼痛常伴有情緒反應，如悲傷和焦慮。這些伴隨癥狀以“標識符”（或ICD術語中的擴展碼）編碼。疼痛常投射到與受累器官神經支配相同的軀體結構（皮膚、皮下組織和肌肉），這種疼痛稱為內臟牽涉痛(referred pain)。在分類中牽涉痛的編碼是依據受累器官而定。

根據所累及的內臟，慢性內臟痛可導致輕度至重度的軀體功能障礙。因此，可能對病人日常生活和社交活動產生巨大影響，包括日常活動、人際交往、性生活、社會活動和有償或無償的工作等。

體格檢查能夠明確病人疼痛的具體解剖學部位，以及引起牽涉痛的特定器官。對牽涉痛區域皮膚的局部查體，可以發現是否存在皮膚和/或深部的感覺過敏、痛覺過敏或痛覺超敏。例如，伴有或不伴有局部敏感性增高的牽涉痛。

依據受累臟器的不同，一些輔助檢查對明確診斷十分必要（如血液生化分析、內鏡和影像學檢查等）。

治療慢性內臟痛的復雜程度取決于疼痛是原發性還是繼發性。慢性繼發性內臟痛需要對疼痛機制和受累結構進行針對性治療。治療應該是多學科和多模式的，治療方法涉及心理干預、物理治療、綜合醫學方法和藥理學治療等多種方式。藥物治療包括鎮痛藥、作用于內臟痛致病機制的藥物如抗痙攣藥或疼痛調節劑（如三環類抗抑郁藥、加巴噴丁）以及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西汀等。

二、分類系統的必要性

ICD-10將可能引起慢性內臟痛的疾病分別歸入循環系統、呼吸系統、消化系統以及泌尿生殖系統疾病中，這些疾病需要與慢性內臟痛相互區分。雖然這些疾病常伴有疼痛，但這兩者并不完全相關，發生在以上幾個系統的很多疾病都被證實伴有或不伴有疼痛（如子宮內膜異位癥）。相反，在很多情況下，即使基礎疾病已經被成功治愈，慢性疼痛可能依舊持續存在。ICD-10對慢性繼發性內臟痛的認識并不充分，也沒有對其進行詳細的分類。一個改良并且系統的慢性內臟痛分類應該認識到：一旦疼痛變為慢性，就應該被認為是一種疾病，并且應得到充分的治療。如果原發疾病被治愈，但慢性疼痛依然存在，那么應診斷為慢性繼發性疼痛。但并不排除在后來的某些階段，診斷為慢性原發性疼痛更為合適。在兩種情況下，最適合的治療應是多種方式聯合應用，旨在減少疼痛、改善功能和生活質量。

三、IASP 特別工作組的分類倡議

為了從整體上改善慢性疼痛，特別是對慢性內臟痛的表述，國際疼痛學會(IASP)成立了特別工作組，與世界衛生組織 (WHO) 緊密合作，以建立一個更具系統性的慢性疼痛新分類。同時也與國際功能分類 (International Classification of Functioning,ICF) 結合，ICF認為應該對每一位病人進行疼痛評估。該版本于2016年在疼痛門診進行了連續病例的現場測試，并作為2017年WHO正式測試一致性的一部分。

四、慢性內臟痛的分類

慢性疼痛定義為3個月以上的持續性、反復發作性疼痛。選擇這個定義是因為診斷標準清楚明了且沒有歧義。這個界定范圍與廣泛使用的臨床標準一致，并且涵蓋了很大一部分相關病癥。ICD-11對于慢性內臟痛的分類考慮到了先前建立的慢性內臟痛綜合征的分類系統（如原發性內臟痛綜合征的羅馬標準，以及間質性膀胱炎和膀胱疼痛綜合征的標準）。ICD-11新的慢性疼痛分類將為所有慢性疼痛綜合征提供一個傘形分類系統。

1.慢性內臟痛的總體框架

慢性內臟痛常局限在頭頸部、胸部、腹部、骨盆區域，這里的軀體疼痛位置與特定內臟器官的典型牽涉疼痛模式相對應。慢性內臟痛與慢性頭痛和口面部疼痛以及肌肉骨骼疼痛一樣被分為慢性原發性和慢性繼發性疼痛。慢性原發性和繼發性內臟痛常與顯著的情緒困擾（如氣憤、焦慮和沮喪）和功能障礙（每天的生活都受到干擾、參與感減少和對認知的影響）相關。嚴重疼痛通常伴有情緒低落，而對預后產生不利影響，反之良好的適應力和樂觀的心態可能會減少慢性疼痛帶給病人的負面影響。如果慢性疼痛考慮存在多種病因，并且確實來源于內臟，且未發現潛在內臟病理改變，則可以診斷為慢性原發性內臟痛(chronic primary visceral pain,CPVP) ，而任何其他慢性繼發性內臟痛都不能更好的解釋癥狀，例如持續性炎癥、血管機制、機械因素和慢性內臟癌痛引起的慢性內臟痛（癌痛另有專門章節討論）。即使有確定的生物或心理因素，除非任意診斷之一能夠更好地解釋癥狀，否則診斷為慢性原發性內臟痛也是適合的。

2.慢性繼發性內臟痛的分類

慢性繼發性內臟痛是指持續性或反復發作的來自頭、頸、胸部、腹部、盆腔中內臟器官的疼痛。慢性繼發性內臟痛常與情緒、認知、行為障礙相關，通常有高度相關的病因，否則，診斷為慢性原發性疼痛更合適。慢性繼發性內臟痛的結構分類見圖1。所有慢性繼發性內臟痛癥狀在ICD-11基礎層中有完整概述，請參閱相關補充資料 (http://links.lww.com/PAIN/A658)。

通過對病人的查體確定疼痛區域和特定器官的神經分布區域的解剖學定位一致。其他輔助檢查則取決于疼痛所波及的器官部位和原發疾病所致疼痛機制。

治療原則主要包括治療疼痛本身（癥狀學治療）和去除能夠識別的或可能的基礎疾病。有關內臟疾病的專科醫師（如內科、婦科、泌尿科、消化科專科醫師等）、疼痛醫師、心理醫師和理療醫師等多學科會診可能對復雜的病情有幫助。對癥治療（如痛經）首選藥物主要為非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)或對乙酰氨基，或者使用疼痛調節劑（如加巴噴丁或三環類抗抑郁藥）。阿片類藥物可用于短期的急性疼痛和特定時期的慢性疼痛，但至少每3個月重新評估一次，如果疼痛不能被有效控制，應根據現有的指南用藥，根據疾病或累及的器官，針對不同的基礎病因或病理進行治療。但是，治愈基礎疾病有時并不能緩解相關的慢性疼痛。

有三種主要機制可能引起慢性繼發性內臟痛，它們同時也是慢性繼發性內臟痛分類的依據：持續炎癥、血管機制、機械因素。

WHO加入了一個“其他”分類來涵蓋列表中未被詳細列出的疾病。如果慢性內臟痛與癌癥及其治療相關，則列入慢性癌痛；如果是術后或外傷后引起，則列入對應的章節。如果是神經源性內臟痛，則列入慢性神經病理性疼痛更適合，例如低于脊髓損傷節段的去神經傳入性疼痛。

持續炎癥、血管機制和機械因素這三部分可再細分為四個區域：頭頸部、胸部、腹部、盆腔。

（1）持續炎癥引起的慢性內臟痛 (chronic visceral pain from persistent inflammation, CVP-pi)

這類慢性繼發性內臟痛是由內臟持續的炎癥引起，可以是感染性、非感染性或自身免疫性。通過特定檢查方案以排除某些潛在的病因（如機械因素或血管因素）。診斷炎性癥狀的檢查應包括生物學檢驗（血液、血清指標包括炎性指標、血沉、C反應蛋白）；細菌感染指標包括中性粒細胞白細胞增多癥等；特異性免疫/自身免疫指標包括抗中性粒細胞胞漿抗體、雙鏈DNA；其他體液的感染指標（如支氣管分泌物、尿液、糞便、陰道分泌物、胸膜、心包和腹膜體液）和影像學檢查如X線、超聲、CT或MRI可能會用于排除大部分內臟痛的繼發因素。同樣地，內鏡檢查、膀胱鏡檢查和婦科專科檢查（如宮腔鏡檢查和相關區域的生物學活檢）可能也有助于找出內臟痛的大部分原因。在一些嚴重病例中，盡管做了詳盡的檢查，但病因仍不明確，可采取診斷性的手術（如腹腔鏡）。

持續炎癥引起的慢性內臟痛的特殊治療包括藥物（抗生素、抗病毒、抗真菌或抗寄生蟲治療）、免疫調節劑（如糖皮質激素類和生物制劑）和手術（如子宮內膜異位病損消融術）。

圖 1 慢性繼發性內臟痛的總體框架

頭部或頸部持續性炎癥引起的慢性內臟痛由頭部或頸部持續性炎癥發展而來，包括白塞病、韋格納肉芽腫病、克羅恩病、慢性咽炎或慢性扁桃體炎等。

胸部持續性炎癥引起的慢性內臟痛由胸部持續炎癥發展而來，大多來自于心血管系統（如慢性心包炎）、呼吸系統（如慢性胸膜炎）和上消化道（如感染性食管炎、食道潰瘍、嗜酸性食管炎、或胃食管反流性疾病導致的非心源性胸痛）的炎性疾病。

腹部持續性炎癥引起的慢性內臟痛由腹部持續炎癥發展而來，大多來自炎性胃腸疾病（如食管炎、胃炎、十二指腸炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、慢性胰腺炎、慢性闌尾炎和復發性憩室炎）。感染后腸病可與慢性疼痛有關，自身免疫性炎癥（如系統性紅斑狼瘡和白塞病）也可以表現為包含慢性疼痛的消化道癥狀。

盆腔持續性炎癥引起的慢性內臟痛由盆腔持續炎癥發展而來，可能來自子宮內膜異位癥、復發性膀胱炎和尿道炎、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、慢性輸卵管炎和卵巢炎、慢性盆腔炎性疾病、宮頸炎、復發性或慢性陰道炎和慢性前列腺炎。

（2）血管機制引起的慢性內臟痛 (chronic visceral pain from vascular mechanisms, CVP-vm)

這類慢性繼發性內臟痛的病因是由于供給頭頸部、胸部、腹部、盆腔臟器的動脈或靜脈血管的改變，或是其他部位（如四肢）的血管功能障礙或病變所致。血管機制引起的慢性疼痛可能是由于動脈血管病變或系統性高凝狀態、血管功能性變化或靜脈血栓引起內臟器官供血不足導致。復發性鐮狀細胞病危機也屬于這一類。血管機制引起的慢性內臟痛可發生在任何性別、任何年齡，但個別疾病可能在流行病學上更集中于某種性別或某個年齡段。輔助檢查可包括影像學檢查，例如多普勒超聲、CT或MRI。也可以考慮使用CTA、MRA或直接血管造影。具體治療主要針對潛在病因或病理改變，根據特定的疾病和器官選擇不同的治療方式，包括針對明確高凝狀態的藥物治療，血管舒張藥和手術（如心血管成形或血管消融）。對癥治療包括鎮痛藥（如NSAIDs類藥物）、阿片類藥物可在處理一些急性或慢性情況中使用，例如子宮內膜囊腫出血或炎癥性疾病（如克羅恩病）。

頭頸部血管機制引起的慢性內臟痛可來源于如頸動脈瘤引起的壓迫效應。

胸部血管機制引起的慢性內臟痛與復發性或慢性缺血性心臟病，主動脈夾層和胸主動脈瘤等有關。

腹部血管機制引起的慢性內臟痛可以由多種疾病引起，包括慢性血管性腸病，例如，腸系膜絞痛、血管炎綜合征、腸系膜上動脈綜合征和正中弓狀韌帶綜合征。脈管炎，即與自身免疫性結締組織病相關（如結節性多動脈炎）應被編碼為持續炎癥引起的慢性內臟痛。

盆腔血管機制引起的慢性內臟痛可來自亞急性缺血性結腸炎和髂動脈動脈瘤。

（3）機械因素引起的慢性內臟痛(chronic visceral pain from mechanical factors, CVP-mf)

這類慢性繼發性內臟痛源于：①空腔臟器游走性梗阻（如結石）或狹窄，伴有梗阻上段擴張；②韌帶和血管對內臟器官的牽拉；③內臟的外部壓迫。機械因素引起的慢性內臟痛可發生于任何性別、任何年齡的人群，但個別疾病可能在流行病學上更集中于某種性別或某個年齡段，這取決于原發病的流行病學特點。例如，膽結石在生育期女性中常見，有些疾病發生于特定性別的人群（如卵巢韌帶牽拉）。檢查可能包括相關血液化驗、X線、超聲、CT和MRI掃描。有些情況下，可能需要腹腔鏡檢查來確定診斷。具體治療方法包括治療原發疾病或病理改變，可根據特定的疾病和器官而定。旨在消除導致慢性疼痛的機械原因，大多是介入性的治療。這種治療方法包括從用于泌尿結石的體外沖擊波碎石術到所涉及結構的特定手術。對癥治療包括解痙藥、NSAIDs類藥物以及阿片類藥物。

頭頸部機械因素引起的慢性內臟痛可來自咽部或喉部狹窄，韌帶或血管牽拉或咽部、喉部的壓迫，例如甲狀腺腫大。

胸部機械因素引起的慢性內臟痛包括食管、氣管、支氣管狹窄，包括韌帶、血管、淋巴腺的牽拉。

腹部機械因素引起的慢性內臟痛來自器官的梗阻，例如結石梗阻膽道系統或腎輸尿管系統、硬化性膽管炎、胃腸道梗阻或慢性腸道假性梗阻。另外，這個區域內的韌帶和血管的牽拉可以導致慢性疼痛。

盆腔機械因素引起的慢性內臟痛包括梗阻引起的復發性尿絞痛，例如下尿路結石、輸尿管扭轉、肛門或直腸狹窄、輸卵管韌帶牽拉和對雄性或雌性生殖器官的壓迫。

（4）其他慢性繼發性內臟痛

在每一個分類級別中，WHO增加了“其他明確的”和“未明確”的剩余類別。“其他”類別用于屬于同一類別但未單獨表示的特定診斷。在這個級別的慢性內臟痛分類類別中“其他慢性繼發性內臟痛”將是慢性繼發性內臟痛診斷的總稱，既不是持續性炎癥，又不是血管機制，也不是機械因素。此類別可能有助于未來整合疾病，以防確定了新的條件，就必須重新決定疾病的分類類別。例如最近在胃腸道中已經鑒定的神經退行性疾病，可能被列入其他慢性神經痛和其他慢性繼發性內臟痛中。“未明確”類用于編碼那些因可用信息不足以得出特定診斷的疾病。

五、討論

慢性繼發性疼痛編碼的意義在于與那些能夠引起慢性繼發性疼痛的各類疾病結合使用。疾病本身應有常規編碼，在這一章中只編碼伴隨疾病的慢性內臟痛。值得注意的是，與慢性繼發性肌肉骨骼性疼痛類似，疼痛的程度并不完全與疾病的嚴重程度相關。但是，疼痛基本是與疾病相關的，否則應歸屬于慢性原發性內臟痛的編碼。對于很多病例的慢性繼發性內臟痛而言，原發病被成功治愈后疼痛可以好轉。但是，有很多疾病都是慢性的，疼痛被治愈還需要系統的治療（如潰瘍性結腸炎或子宮內膜異位癥）。在這些病例中，慢性繼發性內臟痛的診斷編碼可能是一個重要的指向，即慢性疼痛應接受多方面的治療來降低疼痛程度、提高生理功能和生活質量。如果慢性內臟痛持續存在，并且與其他內科疾病完全無關，那么應將診斷改為“慢性原發性內臟痛”。

慢性內臟痛的編碼在那些原發病治愈后慢性疼痛依然持續存在的病例中非常實用。在這些病例中，應停止使用原發疾病的診斷編碼，而保留診斷慢性繼發性內臟痛的編碼。這標志著慢性繼發性內臟痛本身成為一個需要特定治療的疾病。在臨床實踐中，這可能意味著轉診至多模式治療團隊。例如有炎性腸病或慢性胰腺炎的病人，不論是否進行抗感染治療，他們的疼痛會持續存在。

在各種內臟疾病中，發生疼痛的概率尚不清楚。擬議的慢性繼發性內臟痛編碼將有望帶來更好的流行病學數據，從而可以為臨床治療指南提供指導。這些未來的指南很可能成為疾病特異性治療、一般性鎮痛治療和針對特定疼痛機制的新療法的一部分。

另一個值得注意的問題是，有些內臟痛病人腹腔中能找到病變，但此病變并不能解釋病人的疼痛機制。此外，與疼痛相關的基礎病變也很難提前預測，因此，兩者之間可能是偶然巧合的發現。在這種情況下，Stratton和Berkeley提議其可能受子宮內膜病灶的神經支配，而不是由病灶的數量或位置所決定，這對于理解子宮內膜異位癥病人疼痛具有重要作用。因此，盡管可以找到內臟痛中病變因素，可能也沒有正確的阻斷這種疼痛，還需要繼續研究來明確這些問題。

此外，與疼痛相關的基礎病變也常常很難提前預測。因此，如果慢性疼痛和潛在病因有因果關系，應重新分類為繼發性疼痛。隨著醫學的不斷進步，未來這些問題將得到闡明。實際上，一些目前被列入慢性原發性疼痛的疾病，可能會在找出潛在病因后歸于慢性繼發性疼痛分類中。

六、總結和結論

慢性內臟痛如果不能用慢性繼發性內臟痛機制解釋，則應歸為慢性原發性內臟痛，其常與情緒、認知、行為障礙和潛在的功能障礙相關。然而，在慢性繼發性內臟痛病人中也存在精神心理因素，慢性原發性內臟痛和慢性繼發性內臟痛的特征由生物、心理、社會的相互作用決定。

慢性繼發性內臟痛的發生可以由炎癥、血管機制或機械因素引起。檢查可以包括血液檢查、影像學檢查和腹腔鏡檢查。治療應側重于綜合管理，盡可能的消除潛在的病因。此外，鼓勵采用多模式來治療慢性內臟痛，因為慢性疼痛通常與情緒、認知和行為障礙有關。

明確區分慢性原發性內臟痛和慢性繼發性內臟痛將有助于簡化診斷過程，并制訂出更好的治療方法和獲得更準確的流行病學數據。