右美托咪定聯合丙泊酚對感染性休克患者外周血Treg百分比及血清MDA、VCAM-1水平的影響分析

暴曉梅，劉 暢，李發財，鄭 葉，王路平（通訊作者）

（1吉林大學口腔醫院 吉林 長春 130021）

（2吉林大學白求恩第一醫院 吉林 長春 130021）

感染性休克也稱為膿毒性休克，是指由微生物感染引起的全身性膿毒綜合征并伴有休克，可引發全身性炎癥反應，導致組織灌注不良、代謝性紊亂，甚至引發器官衰竭和死亡。感染性休克患者交感神經興奮，臨床治療通常需要進行機械通氣和鎮靜治療。鎮靜藥物是一把雙刃劍，在達到臨床鎮靜要求的同時，也會影響患者的免疫功能和體內應激反應。研究表明感染性休克患者體內存在微循環障礙，這導致氧自由基反應和脂質過氧化反應失衡，超氧自由基增多會引起廣泛細胞損傷，加重炎癥反應[1]。丙二醛（MDA）是脂質過氧化反應的終產物，調節性T細胞是調節自身免疫功能的重要T細胞亞群，血管細胞黏附分子（VCAM-1）與免疫球蛋白結構相似，參與內皮細胞損傷介導微循環障礙，以上三者均與感染性休克密切相關。本文通過右美托咪定聯合丙泊酚對感染性休克手術治療患者進行鎮靜處理，并探究其對血清Treg百分比及血清MDA、VCAM-1水平的影響，以期為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年2月—2019年2月期間進行感染性休克手術治療的80例患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有患者均符合感染性休克的診斷標準，且行手術治療；（2）年齡18～80歲；（3）機械通氣一次插管成功的患者；（4）家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）對本次藥物過敏的患者；（2）排除入院前近半年內使用過免疫制劑的患者；（3）排除合并妊娠患者；（4）排除心力衰竭Ⅲ級以上、肝功能Child-Pugh C級、腎衰竭AKI 3級以上者；（5）排除伴有神經類疾病需要持續神經阻滯的患者；（6）排除APCHEⅡ評分＜18分的患者；（7）排除一周內死亡的患者。研究經我院倫理委員會批準，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

入院時立即建立靜脈通道，對患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征進行監測，根據患者的具體病情及時進行抗感染、抗休克治療，并進行機械輔助通氣，水電解質糾正、腸胃減壓和抗膽堿能藥物治療，參照《國際拯救膿毒癥指南》進行抗感染治療方案和容量復蘇。兩組給予相同的麻醉誘導，麻醉誘導后進行機械通氣，潮氣量：8～12 mL/kg，呼吸頻率：10～12次/min。兩組患者均在全麻狀態下進行手術，對照組術中持續泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2μg/（kg·min），觀察組術中給予丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、右美托咪定0.5μg/（kg·min）、芬太尼0.05μg/（kg·min）持續靜脈泵入。術后對照組給予500 mg/50 mL丙泊酚持續泵注，觀察組給予0.2～0.7μg/（kg·h）右美托咪定泵注，根據鎮靜程度加用丙泊酚泵注，并根據Rass評分對藥物劑量進行調節，控制Rass評分在-1～2分，保持患者為淺鎮靜狀態。

1.3 觀察指標

（1）臨床觀察比較：記錄并比較兩組麻醉后ICU觀察時間、蘇醒時間、機械通氣時間、30 d內死亡率。（2）外周血Treg百分比血清MDA、VCAM-1水平：所有患者于治療前、治療后第1 d、第3 d、第5 d和第7 d抽取外周靜脈血5 mL，分為兩管，其中一管采用流式細胞儀（BD Calibur）檢測，并使用直接熒光標記法檢測CD4+CD25+調節T細胞的含量百分比，CD4-PE、CD25-FITC抗體購自藍基生物。另一管外周血3000 r/min離心取上清，采用硫代巴比妥酸法測定血清MDA含量，采用ELISA法檢測血清中VCAM-1含量，試劑盒由江萊生物提供。所有操作嚴格按照說明書進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組PACU觀察時間、蘇醒時間、機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組30 d內病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 外周血Treg百分比比較

給藥前兩組（CD4+CD25+Treg）%比較差異無統計學意義（P＞0.05）；給藥后第1 d、給藥后第3 d、給藥后第5 d、給藥后第7 d對照組的Treg%分別為：（12.18±3.50）%、（11.31±4.15）%、（9.69±2.16）%、（8.97±1.25）%、（7.74±1.31）%，低 于 觀 察 組 的（12.74±3.29）%、（9.75±3.96）%、（7.31±2.08）%、（6.82±1.04）%、（6.38±1.15）%，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組在組間、時間、組間·時間交互效應比較差異均存在統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組血清MDA、VCAM-1水平比較

治療前兩組血清MDA、VCAM-1水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），給藥后第1 d、給藥后第3 d、給藥后第5 d、給藥后第7 d對照組的MDA分別為（12.58±3.21）μmol/L、（11.26±3.05）μmol/L、（9.51±2.91）μmol/L、（8.33±2.64）μmol/l，觀察組MDA分別為（13.54±3.37）μmol/L、（9.02±2.94）μmol/L、（8.72±2.86）μmol/L、（8.30±2.51）μmol/L、（7.16±2.17）μmol/L；給藥后第1 d、給藥后第3 d、給藥后第5 d、給藥后第7 d觀察組的VCAM-1分別為（232.19±27.52）ng/mL、（221.45±26.53）ng/mL、（204.73±25.46）ng/mL、（195.40±22.32）ng/mL，低于對照組的（248.75±28.34）ng/mL、（236.45±25.89）ng/mL、（216.04±24.62）ng/mL、（210.28±21.24）ng/mL，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組在組間、時間、組間·時間交互效應比較差異均存在統計學意義（P＜0.05）。

3.討論

由于交感神經興奮會加重對組織器官的損害，以及機械通氣、氣管插管會引起應激反應，除了術中全麻外，術后感染性休克患者通常需要進行適當地鎮靜鎮痛。丙泊酚是國內最為常用的鎮靜藥物，但由于其對血流動力學穩定的影響而使其臨床受到了一定的限制。右美托咪定兼具有鎮靜和鎮痛雙重效果，近年來廣泛應用于臨床鎮靜，可以有效縮短患者的機械通氣時間，效果優于苯二氮卓類鎮靜藥物，但其針對感染性休克患者的研究較少。

本文采用右美托咪定聯合丙泊酚對感染性休克患者進行術中全麻和術后淺鎮靜，結果發現與對照組相比，觀察組ICU觀察時間、蘇醒時間、機械通氣時間更短（P＜0.05），且兩組30 d內病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明右美托咪定能縮短感染性休克患者的機械通氣時間。2013年美國重癥醫學會指南指出ICU監護病房患者可以從淺鎮靜中獲益，同時還有前瞻性研究表明機械通氣患者淺鎮靜能改善患者的預后。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，通過作用于大腦藍斑核α2受體，抑制突觸后膜興奮來達到抗交感神經活性、鎮靜的目的，且右美托咪定代謝速度快，對呼吸循環系統影響小，有利于縮短患者的蘇醒時間、通氣時間、PACU觀察時間[2]。

研究表明[3]免疫調節紊亂可能是感染性休克的病理機制之一，病灶微生物包括細菌、病毒、真菌等及其分泌的毒素會激活機體的免疫系統，分泌多種炎癥因子而擴大炎癥反應。Treg是機體內的一種成熟T細胞亞群，在感染性休克中主要發揮免疫抑制作用。本文研究結果表明從給藥前到給藥第7 d，兩組（Treg）%均下降；且給藥后組間比較，觀察組（Treg）%含量低于對照組，說明右美托咪定對感染性休克患者的免疫抑制狀態有改善作用，這可能與右美托咪定鎮靜、消炎、減輕氧化應激反應有關[4]。

MDA是脂質過氧化的終產物，其血清含量能反映氧自由基對細胞膜的損害程度，是機體氧化應激反應的臨床指標。VCAM-1主要由內皮細胞表達，能促進多種免疫細胞如單核巨噬細胞遷移聚集成為泡沫細胞，損傷微血管內皮功能，參與炎癥調節和免疫應答反應[5]。本文發現給藥后兩組血清MDA和VCAM-1均顯著下降；且給藥后同一時間比較，觀察組低于對照組（P＜0.05）。分析右美托咪定能夠通過其鎮靜效果來減輕感染性休克患者的氧化應激反應，減輕炎癥反應和內皮損傷，有利于改善患者的免疫紊亂狀態。

綜上所述，右美托咪定聯合丙泊酚應用對感染性休克患者術中和術后具有很好的鎮靜效果，可使外周血Treg百分比及血清MDA、VCAM-1含量有效降低，以減輕氧化應激，改善患者的免疫抑制狀態，值得臨床應用。