亨廷頓病1例家系報告并文獻復習

林 霞，李美娜，王根緒

（天水市第一人民醫院神經內一科 甘肅 天水 741000）

HD是不可治愈的、常染色體顯性遺傳病，與基底節區和皮質特定區域的神經元脫失有關。HD多見于30～50歲，5%～10%的患者發病于兒童和青少年，10%在老年。絕大多數有陽性家族史，隱匿起病，緩慢進展，無性別差異。舞蹈樣不自主運動、精神異常以及認知功能障礙是HD的主要特征。該患者的癥狀體征通常不典型，診斷率低。本文通過對HD1例患者的家系報告，結合患者影像學改變、基因分析及相關文獻復習，以提高臨床醫師對HD的認識[1]。

1.病例簡介

患者于入院前10年，無明顯誘因出現四肢不自主舞蹈樣運動，表現為上、下肢各關節過度伸展活動，偶伴軀干過度扭曲，面部表情怪異，不自主擠眼、歪嘴，逐漸出現行走不穩，步態不規則、笨拙，但踩地實，無高低不平及踩棉花感，言語欠清晰，肢體肌力正常，無肢體麻木、抽搐及意識障礙，未重視。3年前，逐漸出現認知功能下降，近記憶力、計算力下降，定向力障礙，無明顯精神及行為異常。為進一步診治，于2018年11月15日就診我院門診，以“舞蹈病”收住。既往史、個人史、接觸史均無特殊。婚育史：20歲結婚，育有2子，愛人及1子均體健，1子有類似癥狀。家族史：父母已故，死因不祥，其父、妹妹均有類似癥狀。入院查體：T 36.8 ℃, P 108次／分，R 20次／分，Bp129／79 mmHg，意識清晰，精神狀態稍差，語言欠流利，定向力障礙，計算、記憶力下降，顱神經陰性。四肢肌肉飽滿，形態正常，肢體肌張力正常，肌力5級，深淺反射正常，病理征未引出。感覺系統查體正常。肢體共濟運動欠穩準。直線行走不能，閉目難立征陽性。四肢不自主運動。

2.相關檢查

血尿便三大常規、生化全項、傳染病四項、凝血五項、腫瘤標志物、貧血三項、甲功五項、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、ANA14項、免疫八項正常。同型半胱氨酸：19.9 mmol/l。輔助檢查：MMSE 14分，MoCA 10分。心電圖示：大致正常心電圖。頸部血管彩超示：右側：無名動脈分叉處延至鎖骨下動脈起始段內-中膜局限性增厚，頸總動脈中段延至分叉處內-中膜不均勻增厚，椎動脈頸段及部分椎間段走行彎曲，椎動脈椎間段血流速度略慢；左側：頸總動脈分叉處內-中膜局限性增厚，椎動脈頸段走行略彎曲。腹部彩超：肝內多發囊性占位病變，考慮肝囊腫，肝右葉內異常強回聲光團，考慮肝內鈣化灶，右腎囊腫，膽囊、膽管、胰腺、脾臟、左腎、腹腔未見明顯異常。心臟彩超示：二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，主動脈瓣退行性變，主動脈瓣少量返流，左室收縮、舒張功能未見明顯異常，室壁運動未見明顯異常。胸部CT示：右肺中葉硬結鈣化灶；左肺下葉纖維索條。頭顱MRI+MRA示：腦萎縮，顱內多發脫髓鞘；MRA提示：大腦前動脈A2段三支變異，雙側頸內動脈虹吸段管壁欠光整，蝶竇炎。（見圖1）K-F環陰性。血清銅正常。外周血涂片未見異形細胞。

圖1 頭顱MRI提示：T1、T2、FLAR、DWI提示雙側尾狀核頭、殼核萎縮，呈HD典型的影像學改變。

3.家系調查

家系調查顯示（見圖2），該家系3代人共10例成員，其中3例發病，1例已故為現證者父親，妹妹有類似癥狀，結婚后流產1次，再未生育。兒子有類似癥狀。因經濟原因妹妹、兒子未行基因檢測。現證者HTT基因CAG重復數為19/43，重復數異常，診斷為Huntington樣病1型。（見圖3）

圖2 HD患者家系系譜圖

圖3 毛細管電泳結果圖

4.討論

HD于1842年由Waters首報，美國醫生George Huntington于1872年詳細報道而得名，主要損害基底節和大腦皮層，表現為紋狀體投射性GABA神經元和大腦皮層椎體神經元死亡[1]。HD被收錄入我國第一批罕見病目錄。HD外顯率非常高，患者的后代一半致病，可發生于所有人種，白種人發病率最高，亞洲人患病率低[2]。HD的治病基因IT15是第4號染色體4p16.3，基因的表達產物為約含3144個氨基酸的多肽，命名為Huntingtin，在IT15基因5，端編碼區內的三核苷酸（CAG）重復序列拷貝數異常增多，當患者CAG重復拷貝數大于35次時即可發病，拷貝數越多，發病年齡越早，臨床癥狀越重[3]。

HD多發生于中年人，無明顯性別差異，起病緩慢，逐漸加重，平均生存期10～20年。臨床特征包括運動障礙、認知功能障礙和精神障礙，及其他非特異性表現。中年患者大多表現為舞蹈樣運動、癡呆以及精神障礙為主。運動功能障礙以舞蹈樣不自主運動最常見，最具特征性，通常為全身性，程度輕重不一，四肢不自主動作，面部怪異表情，累及軀干可產生舞蹈樣步態，可合并手足徐動及投擲癥。認知障礙常表現出注意力減退，記憶力降低，智能減退，進行性加重。精神障礙表現為情感、性格、人格改變及行為異常，如抑郁、激惹、幻覺、妄想、暴躁、沖動、反社會行為等。其他非特異性表現，可伴快速眼球運動受損、抽搐、體重下降、睡眠異常、性功能異常、構音障礙、吞咽困難等[4-5]。

基因檢測CAG重復序列拷貝數增加，大于40具有診斷價值，該檢測方法結合臨床，有較高的診斷價值，可通過該方法確診此病。頭顱CT、MRI顯示大腦皮層和尾狀核萎縮、腦室擴大，MRI T2加權像示殼核信號增強。結合HD患者年齡，逐漸加重的舞蹈樣動作、精神異常和認知功能障礙，結合家族史可診斷本病，最終通過基因檢測確診。

HD的治療主要為對癥治療，包括中樞多巴胺耗竭劑、多巴胺受體阻滯劑、補充中樞γ氨基丁酸、補充乙酰膽堿藥物、腦深部電刺激術等，只能緩解部分癥狀，不能根治本病。多項系統回顧顯示HD的現有藥物干預效果均不明確[6-8]。因此，對不同的HD患者，需結合其病史、臨床表現等，選擇合理的藥物，以緩解癥狀，還需注意患者情緒、心理的變化，給予心理支持，使其樹立信心，積極配合治療。

綜上所述，HD是較為罕見的神經系統遺傳病，患者如出現典型的三聯征即舞蹈樣動作，認知功能下降，精神異常應考慮到HD的可能，可行基因檢測明確診斷。該病目前尚無根治方法，以預防、緩解癥狀為主，確診患者及家屬盡早遺傳咨詢，對預防HD的發病具有重要意義。