加速康復外科理念聯合術前排尿訓練和限制性輸液在老年人工全髖關節置換術患者術后的效果觀察

陸 變，吳惠芳，鄭雪玲，韋鳳眉

（河池市第三人民醫院 廣西 河池 547000）

髖關節疾病對患者的生活有很大的影響，輕微的髖關節損傷會給患者的生活帶來不便，而嚴重的髖關節疾病則使患者完全喪失生活能力。近年來人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty, THA）是治療髖關節疾病的重要方法之一，人工髖關節置換術可以從根本上替代失去的關節，并最大程度地恢復關節的功能，使行動不便的患者再次站起來[1]。為治療終末期髖關節疾病的最佳方式。患者療效的獲得不僅與手術過程中創傷的大小和關節復位的效果密切相關，而且還與術后康復的正確預后密切相關[2]。加速康復外科（enhaned recovery after surgery, ERAS）是經過循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，能減輕手術應激及術后并發癥，加速患者康復過程，縮短住院時間，從而提高患者的就醫體驗和滿意度。老年患者因其老化、慢與共病、老年綜合征與老年問題、失能等自身劣勢特點，如何使老年患者在手術后獲得有效快速的康復是目前骨科醫務人員面臨的難題及挑戰。基于ERAS理念的術前排尿訓練和圍術期限制性輸液是老年THA術后的一項重要內容，可加快患者康復。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019月1—12月我院初次單側行THA的老年患者43例作為觀察組，同時選取我院2018年1月—12月初次單側行THA的老年患者43例作為對照組。觀察組：男23例，女20例，年齡60～88歲，平均年齡（68.36±8.35）歲，股骨頸骨折18例，股骨頭缺血壞死25例。觀察組：男22例，女21例，年齡60～83歲，平均年齡（67.54±7.36）歲，股骨頸骨折19例，股骨頭缺血壞死24例。兩患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）年齡≥60歲，男女不限；（2）無嚴重器官功能障礙，無認知功能障礙；（3）體重指數18～27 kg/m2；（4）患者及家屬自愿接受排尿訓練和限制性輸液治療。排除標準：存在較多基礎疾病。

1.2 方法

對照組術前行ERAS常規護理，觀察組在此基礎上行術前排尿訓練聯合限制性輸液干預，具體包括：（1）患者確定接受手術治療后，進行行為干預平臥位排尿訓練，內容：①術前2～3 d，當患者主訴有明顯尿意時，護士協助患者拿便器，用屏風遮擋病床，指導患者在床上取合適體位，進行閉目、深呼吸、收縮和放松會陰部肌肉、溫毛巾熱敷小腹，讓患者聽流水聲等[3]；②強化排尿反射，訓練有意識排尿，每3 h給患者送一次便盆，讓其無論有無尿意，均進行排尿，然后進行計量；③每天至少3次，直至患者感到排尿順暢自然為止。（2）限制性輸液：①沒有特殊情況，術前予限制輸液量，可用可不同的液體均不用；②術前30 min及術后48 h內應用頭孢菌素類藥物預防感染及氨甲環酸200～400 mL止血，且維持手術當日總輸液量在1 500 mL左右；③48 h后停止輸液，并加強傷口的觀察及換藥，一旦有滲血滲液立即進行換藥處理。（3）現代生理學研究表明，不同食物的排空率是不同的。水的排空速度最快，在攝入后1 h，其中約有95%的水已被胃排空，其次是固體食物，固體食物通常需要在排空之前變成液體形式，通常需要4～6 h，而高脂食物胃排空速度最慢[4]。限制性輸液同時嚴格配合合理飲食，快速康復外科指南其中飲食要求指出①術前飲食調整以高蛋白質為主，麻醉前6 h禁食蛋白質類流食（牛奶、肉、湯）；②麻醉前4 h禁食碳水化合物（稀飯、饅頭）；③麻醉前2 h禁食清亮飲料；④全麻醉者，清醒后應先進飲再進食，進食前喝1～2口溫開水，如無嘔吐，可吃流質/半流質食物（如：骨頭湯、肉粥），少量多餐。使用細針腰麻或者硬膜外麻醉者，回病房后可以進飲進食。

1.3 評價標準

（1）統計兩組患者經過排尿訓練和沒有經過排尿訓練術后拔出尿管后自主排尿、誘導排尿、導尿的例數，比較概率差異有無統計學意義；（2）統計兩組患者手術當天、術后24 h、48 h輸液量差異有無統計學意義；（3）統計兩組患者手術當天、術后24 h、48 h尿量差異有無統計學意義；（4）統計兩組患者滿意度差異有無統計學意義。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據處理。正態分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組輸液量情況比較

觀察組手術當天、術后24 h、48 h輸液量小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組輸液量情況比較（±s，mL）

表1 兩組輸液量情況比較（±s，mL）

組別 例數 手術當天輸液量 術后24 h輸液量 術后48 h輸液量觀察組 43 1713.95±250.95584.88 ±255.99 526.74±150.53對照組 43 1875.63±176.45834.88 ±148.22 683.97±131.64 t 3.456 5.542 5.156 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術后尿量情況比較

兩組患者術后當天，24 h、48 h尿量情況的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后尿量情況比較（±s，mL）

表2 兩組術后尿量情況比較（±s，mL）

組別 例數 手術當天尿量 術后24 h尿量 術后48 h尿量觀察組 43 2001.16±309.47 1790.18±319.071768.37 ±252.33對照組 43 2058.13±352.86 1810.46±347.871790.46 ±330.87 t 0.796 0.282 0.348 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組術后拔尿管后排尿情況比較

觀察組患者術后拔尿管后排尿情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后拔尿管后排尿情況比較[n（%）]

2.4 兩組術后滿意度情況比較

觀察組術后總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后滿意度情況比較[n（%）]

3.討論

快速康復外科的概念是指在手術前和手術期間應用各種已知的有效方法來減少手術壓力和并發癥，加速患者的術后康復。目前，快速康復手術已逐步應用于骨科領域，使老年患者能夠在短時間內康復，提高了生命質量。老年患者因受傳統思想固化，參與熱情不足，不習慣平臥位排尿，THA術后極易發生尿潴留，使導尿幾率增加。本文通過給予術前平臥位排尿訓練，觀察兩組自主排尿、誘導排尿、導尿情況，觀察組自主排尿顯著高于對照組（P＜0.05），誘導排尿、導尿低于對照組。并且老人積極參加到活動中來，覺得自己被重視，被需要，積極性更加高漲。限制性輸液可緩解機體對手術創傷的應激，從而降低炎性因素水平，使得患者術后全身炎性反應綜合征表現減低。與傳統的自由性輸液相比，限制性輸液優勢在于可以有效組織供養，促進切口愈合，不會影響組織的正常灌注。通過對比限制性輸液和自由式輸液觀察手術當天、24 h、48 h尿量的比較，發現無顯著變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。反而自由式輸液往往輸液量過多，導致機體血液稀釋，水鈉潴留、組織水腫，進而影響組織內環境穩定、凝血功能、心肺功能、血液攜氧功能等。研究表明術前排尿訓練聯合限制性輸液可不增加術后低血壓、惡心、嘔吐、電解質紊亂的發生率[5]。實踐證明，經過治療及護理，病人及家屬不再認為吊瓶打得越多病好得越快的想法。

綜上所述，影響THA患者術后康復的因素是多方面的，THA術前排尿訓練聯合限制性輸液，可降低誘導排尿、導尿概率，降低因輸液量過多引發的不良情緒，滿意度得到了很大的提高，是安全、可行的，值得在臨床中應用。