初次人工關節置換術后手術部位感染危險因素分析

楊文卓，安 南，王 佳，李 強，李佳林，蘇好義，習劍鑫，王金成（通訊作者）

（1吉林大學第二醫院骨科醫學中心 吉林 長春 130022）

（2武漢大學數學與統計學院 湖北 武漢 430072）

人工關節置換術是目前比較成熟的技術。國內關節置換術后10年以上的優秀率已經到達90%以上[5]。但是關節置換術也存在著很多并發癥，其中術后感染會給患者巨大的心理、經濟壓力。盡管隨著手術室環境的改善和抗生素的使用，術后感染還是不能做到完全避免。根據近些年來大量的病歷數據統計，18749例膝關節置換術后感染率為3.5%，683例髖關節置換術感染率高達6.8%[1]。本文通過對我院關節置換術后感染患者進行分析，為以后的關節置換提供一定的臨床指導和參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年8月吉林大學白求恩第二醫院關節骨與運動外科2080例行關節置換術患者。納入標準：符合2013年假體周圍感染國際共識會議（ICM）制定的關節置換術后感染診斷標準[7]。排除標準：（1）因骨腫瘤行膝關節置換術；（2）活動性出血或者具有出血高危因素；（3）中度及以上肝臟功能異常；（4）懷孕或哺乳期婦女；（5）濫用酒精或毒品者；（6）術前有感染者。2080例患者發生術后感染50例；其中膝關節置換術后感染患者14例，髖關節置換術后感染36例。男33例，女17例；年齡24～90歲。從術后未感染的患者中系統抽樣150例作為對照。本次經過醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2019102103）。

1.2 方法

在醫院病歷系統中，從患者自身因素和醫源性因素中收集整理患者數據，包括基本信息如性別、身高、體重、年齡、血型等；還有一些可能影響術后感染的因素如：有無基礎疾病、有無激素使用史、其他原發病、置換部位。對患者的術前、術后血常規、從入院到出院的體溫等數據一并進行統計分析。

1.3 統計學方法

對于納入統計標準的病例，錄入Excel建立原始數據表，采用R軟件進行統計分析，進行相關性檢驗；以P＜0.05認為差異具有統計學意義，同時并計算出各個因素的t值和95% CI。

2.結果

2.1 感染危險因素相關性分析

以各種因素為自變量進行相關性檢驗，自變量賦值方式。相關性分析結果顯示，在錄入的11個變量里，7個變量：性別、年齡、飲酒史、激素使用史、高血壓、原發疾病、初次手術肢體是感染的影響因素（P＜0.05）。在這些危險因素里，風險依次排序為：年齡＞原發疾病＞高血壓＞初次手術肢體＞飲酒史＞性別＞激素使用史，見表1、表2。

表1 感染病人感染因素自變量賦值情況

表2 感染病人感染因素相關性分析

2.2 術后感染的多因素分析

按照相似的方法把所要分析的因素進行賦值，自變量賦值方式。多因素分析結果，ESR（血沉）、關節膿性物、竇道、高溫是術后感染的影響因素（P＜0.05）。重要性依次排序為：關節膿性物＞竇道＞高溫＞ESR，見表3、表4。

表3 術后感染的自變量賦值情況

表4 感染因素相關性分析

3.討論

人工關節置換手術已成為骨科最成功的手術之一，越來越多的疾病通過關節置換手術治療，但是由于醫源性因素和患者個人因素等會導致術后感染的發生。有研究指出患者的年齡、性別、BMI均與PJI[2]有關。在本次回顧性調查中發現伴有其他部位感染的高齡患者具有較高的感染率，這與較多研究證明高齡是影響術后感染發生的危險因素結果相一致，原因可能與其自身營養水平差、免疫力低，傷口愈合緩慢不足以抵擋假體周圍細菌的侵襲有關。并且，隨著年齡增加，人體生理機能會逐漸衰弱，多伴有糖尿病、高血壓等并發癥，降低機體免疫力[3]。已有研究表明[4]，關節置換患者并發糖尿病、腎功能不全、酒精成癮等情況下，如果并發癥＞3項，其術后感染的可能性大大增加。此外在這項研究中，發現性別也是與感染相關的危險因素，其原因可能與飲酒、吸煙等不良生活方式有關。

并發高血壓是感染的重要因素之一，關節置換后早期傷口持續滲出和延遲愈合問題可引發災難性的關節感染。高血壓病患者的動脈對血壓的緩沖作用減弱，導致收縮壓和脈壓差均增大，手術時血液流出相對較多，傷口滲液持續滲出，機體對外界的抵御能力和屏障作用下降，降低了對外界病原微生物入侵的耐受能力，從而增大了傷口愈合延遲和感染的可能性。并發糖尿病已被公認是感染的重要因素。但在本研究中，糖尿病與關節置換后感染無關，可能與數據采集時標準的確立有關，這也顯示了本研究的不完備性，因此需要更多的前瞻性疾病研究，提供更可靠的數據，以確定術后感染的危險性因素，降低關節置換術后感染的發生率。

人工關節術后感染是由多因素復雜作用的共同作用而導致的術后并發癥，除本研究討論的因素外，經濟狀況、個人衛生習慣、皮膚傷口感染、手術部位有手術史等均為術后感染的危險因素[5]。因此，重視患者自身因素，正確評估患者圍手術期的健康情況篩查出高危人群，積極應對諸如原發性疾病等因素是人工關節置換術后感染的防控關鍵[6]。

關節置換術后假體周圍感染的診斷是基于對患者臨床表現和各種檢查結果的綜合評估。美國骨科醫師學會（ASOS）認為確診感染的主要標準：（1）關節液或假體周圍的組織培養出兩次或兩次以上的同一微生物；（2）出現與假體相通的竇道[7]。在置換術后3個月內的急性感染患者，具有瘺道、紅腫熱痛等明顯的感染臨床癥狀，通過查體、血常規檢查可以確診感染；但是對于大部分感染患者來說，感染進程緩慢，隱匿，臨床癥狀不明顯，較難確診。Huerfano[7]通過meta分析發現ESR CRP對于感染診斷的敏感性分別為86%、86.9%，可以看出，多次動態觀察CRP和ESR變化對關節置換術后感染的診斷意義重大。近幾年來許多血清學標記物分析也用于臨床診斷，如白介素-6、D-二聚體等，也可幫助診斷關節置換后感染。

綜上所述，盡早控制上述高危因素在預防術后感染中起著重要作用。結合血清標志物、分子生物學等手段，能更快速準確地診斷出關節置換術后感染。該研究為日后的關節置換提供一定的臨床指導和參考。