年輕勃起功能障礙患者甲狀腺激素水平研究

郭建強(qiáng) 張 鐵 鮑丙豪 馬文靜 柯正浩 潘振坤 黃浩男 劉保興*

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（北京 100029）；2.中日友好醫(yī)院男科（北京 100029）；3.中日友好醫(yī)院檢驗科（北京 100029）

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活[1]，病程在3 月以上。年齡增長是ED 重要的危險因素。目前年輕ED患者（＜40歲）數(shù)量有增加趨勢：在新確診的ED 患者中，年輕患者比例約占1/4，且其中1/2 為重度ED[2]；而年輕ED 患者的比例也從2010 年的6%，上升到2015 年的15%[3]。既往認(rèn)為年輕ED 患者的病因主要為心理因素，近期發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性因素比例可達(dá)15%-72%[4]；器質(zhì)性因素是年輕ED 患者的重要病因。而器質(zhì)性因素可進(jìn)一步分為血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性、藥物性等[5]；如心血管疾病中糖尿病、高血壓等危險因素同樣也是ED 的危險因素。目前已知內(nèi)分泌疾病是器質(zhì)性ED的重要病因，且甲狀腺功能是人體內(nèi)分泌功能的重要組成部分。研究表明患有甲狀腺功能減退癥（甲減）和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的患者中有78.9%的人SHIM評分低于21（提示某種程度ED）[6]，且該研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：在明確甲狀腺疾病的ED患者中針對甲狀腺疾病的治療可以改善勃起功能。目前針對年輕ED患者甲狀腺功能的相關(guān)研究較少，本研究以年輕ED 患者為研究對象，觀察年輕ED 患者中甲狀腺激素水平異常的比例。

方 法

2016年12月至2021年3月，納入就診于中日友好醫(yī)院男科，主訴為ED的患者。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷：陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，病程在3月以上[1]。

（2）詢問患者兩個問題：①在性交過程中陰莖的硬度是否足夠插入陰道？（是/否）；②插入后在射精前是否會出現(xiàn)陰莖疲軟導(dǎo)致無法維持性交？（是/否）。

（3）使用勃起硬度評級(erection hardness score，EHS)觸覺工具（Pfizer Inc）作為進(jìn)一步評估的工具。

患者必須滿足（1）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且（2）中問題①答案為“否”、或問題②答案為“是”；在此基礎(chǔ)上進(jìn)行（3）中EHS評級，且評級為1級或2級。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

1.年齡：20-39歲；

2.有固定異性伴侶，且可保證規(guī)律性生活。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.未婚且無固定異性伴侶；

2.精神類疾病患者；

3.陰莖畸形；

4.脊髓或盆腔外傷史；

5.前列腺、盆腔及陰莖手術(shù)史；

6.陰莖硬結(jié)癥；

7.存在慢性疾病，醫(yī)囑不能進(jìn)行性生活者。

四、實驗室檢查及制定標(biāo)準(zhǔn)

患者夜間空腹8-10h 后晨起7-9 點采集靜脈血標(biāo)本，離心分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光法（COBAS6000，羅氏，美國）檢測甲功五項，分別為：促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、甲功五項正常水平參考范圍：TSH：[0.27-4.20]uIU/mL、FT4：[0.93-1.70]ng/dL、FT3：[2.00-4.40]pg/mL、TT4：[5.10-14.10]ug/dL、TT3：[0.80-2.00]ng/mL。低于或超出參考范圍均認(rèn)定為數(shù)值異常。

甲亢和甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.甲亢：（1）高代謝癥狀和體征；（2）甲狀腺腫大；（3）TSH水平降低伴甲狀腺激素水平升高。（具備以上3項，并除外非甲亢性甲狀腺毒癥即可診斷，淡漠型甲亢患者無高代謝癥狀、少數(shù)甲亢患者可無甲狀腺腫大）[7]。2.甲減：（1）甲減的癥狀和體征；（2）血清TSH 增高，F(xiàn)T4、TT4降低，即可診斷原發(fā)性臨床甲減。（3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，可診斷為亞臨床甲減；且血清TSH≥10.0 uIU/mL，可診斷為重度亞臨床甲減[8]。

觀察并記錄甲狀腺激素水平及異常比例。

六、數(shù)據(jù)分析方法

連續(xù)變量使用Kolmogorov-Smirnov檢驗檢測變量是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布變量采用表示，非正態(tài)分布變量采用M（Q1，Q3）表示，數(shù)據(jù)分析使用SPSS25.0軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

共納入患者108例，年齡：31（27,35）歲。甲狀腺激素水平異常患者10例（9.3%）。

TSH：1.805（1.283，2.375）uIU/mL。異常共 4 例（3.7%）：TSH 升高 3 例，數(shù)值分別為 4.710、5.120、6.720uIU/mL，未合并其余數(shù)值異常；TSH降低伴FT4升高1例:TSH 0.140uIU/mL，F(xiàn)T41.79ng/dL。

FT4：1.365±0.195ng/dL，異常共3 例（2.8%），F(xiàn)T4均升高，數(shù)值分別為：1.74、1.79、1.89ng/dL，未合并TSH及其余數(shù)值異常。

FT3：3.483±0.373pg/mL，異常共1例（0.9%），為FT3升高病例：FT34.60pg/mL，未合并TSH 及其余數(shù)值異常。

TT4：7.599±1.445ug/dL，異常共1例（0.9%），為TT4降低病例：TT45.02ug/mL，未合并TSH及其余數(shù)值異常。

TT3：1.195±0.185ng/mL，異常共 1 例（0.9%），為TT3降低病例：TT30.746ng/mL，未合并TSH 及其余數(shù)值異常。

討 論

內(nèi)分泌因素是ED的常見病因之一。研究顯示ED在糖尿病患者中很常見：發(fā)病率約為健康人群的3.5倍[9]；血清中睪酮水平＜8nmol/L 時，ED 同睪酮水平的關(guān)聯(lián)較大[10]；高泌乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL；PRL＞420mU/L 即可診斷輕度高泌乳素血癥，PRL＞735mU/L 為重度高泌乳素血癥）可以干擾下丘腦分泌GnRH，從而誘導(dǎo)性腺機(jī)能減退[11]，進(jìn)而引起ED。

甲狀腺功能是人體內(nèi)分泌功能的重要組成部分，可通過多種途徑引起ED：甲狀腺功能紊亂可降低陰莖海綿體中一氧化氮合酶(NOS)含量[12]，從而減少NO的合成（陰莖的血管擴(kuò)張是陰莖勃起的先決條件，NO具有擴(kuò)張血管的作用）；在甲亢患者中，ED患者較多可能是由腎上腺素能亢進(jìn)，導(dǎo)致海綿體松弛和靜脈閉塞機(jī)制不足所致[13]；甲減易引發(fā)血脂升高、血管內(nèi)皮功能障礙[14]；同時甲減還對下丘腦-垂體水平的促性腺激素分泌產(chǎn)生影響，易引起泌乳素分泌增加，使血清睪酮降低[15]。

血清中的T3由T4經(jīng)外周轉(zhuǎn)化而來，T4、T3大部分與甲狀腺素結(jié)合球蛋白結(jié)合，通過轉(zhuǎn)化成為FT4、FT3實現(xiàn)甲狀腺激素的生理功能，故FT4、FT3是診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)。而甲狀腺激素的實驗室檢查評定遵循以下原則：1.TSH 正常，無需進(jìn)一步檢查；2.TSH 升高，檢測FT4等甲狀腺激素，以確定甲減程度；3.TSH 偏低，檢測FT4等甲狀腺激素，以確定甲亢的程度。甲亢時TSH通常＜0.1uIU/mL，伴有TT4、FT4升高；甲減時 TSH 升高，TT4、FT4降低，TT3、FT3早期正常，晚期減低[16]。本組病例中，甲狀腺激素水平異常患者10例（9.3%）。其中：1.TSH 異常4 例（3.7%）：（1）TSH 降低伴FT4升高患者1 例：TSH 0.140uIU/mL，F(xiàn)T41.79ng/dL。該患者TSH＞0.1uIU/mL，F(xiàn)T4升高幅度小，且無明確癥狀、體征及影像學(xué)檢查，不能明確診斷甲亢。（2）TSH升高3例，數(shù)值分別為4.710、5.120、6.720uIU/mL；TSH 升高患者存在原發(fā)性臨床甲減可能：該診斷一般需要TSH升高、TT4、FT4等實驗室檢查數(shù)值降低、存在臨床癥狀及體征才可滿足，上述 3 例患者僅 TSH 數(shù)值異常，TT4、FT4等數(shù)值未見降低，臨床甲減診斷依據(jù)不足。此3例患者可診斷為亞臨床甲減，亞臨床甲減患者在TSH＜10uIU/mL（輕度亞臨床甲減）時，應(yīng)根據(jù)患者個體情況（如是否存在甲減癥狀、妊娠等），確定是否需要進(jìn)行治療[17]，該3例患者僅TSH升高，并不滿足上述條件，因此其TSH水平異常同ED的關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步明確。2.TSH正常，其余四項激素水平異常患者6例（5.6%）分別為：（1）僅FT4升高患者3例（2.8%），數(shù)值分別為1.74、1.79、1.89ng/dL；（2）僅FT3升高患者1 例（0.9%）：FT3為4.60pg/mL；（3）僅TT4降低患者1 例（0.9%），TT4為 5.02ug/dL；（4）僅TT3降低患者1 例（0.9%），TT3 為0.746ng/mL。此6 例患者，分別為 FT4升高3 例，F(xiàn)T3升高、TT4、TT3降低各 1 例，并未合并TSH異常，且數(shù)值異常比例較小，均不能明確甲亢或甲減診斷。

本研究共納入年輕ED患者108例，甲狀腺激素水平異常患者10例，占比9.3%。但均未明確診斷為甲亢或甲減。通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)：甲狀腺激素水平異常患者占比、異常數(shù)值升高或者降低幅度、TSH合并其余激素異常比例均較低。綜合患者甲功五項數(shù)值及臨床癥狀、體征等考慮，上述患者均不能診斷甲亢或甲減。這表明：年輕ED患者中甲狀腺激素水平異常比例較低。2021 年《歐洲泌尿外科學(xué)會指南》建議ED 患者必須進(jìn)行的實驗室檢查為：空腹血糖或糖化血紅蛋白、血脂、睪酮（如患者近12月內(nèi)未接受評估）。且需在此基礎(chǔ)上根據(jù)病史（與ED相關(guān)的內(nèi)分泌疾病為：糖尿病；性腺機(jī)能減退；甲亢等）追加相應(yīng)實驗室檢查，如：泌乳素和黃體生成素（PRL 和LH，性腺機(jī)能減退患者）、甲狀腺激素（甲亢患者）等[18]。本次研究結(jié)果也支持上述觀點，僅建議年輕ED患者在既往有甲狀腺疾病病史或出現(xiàn)甲狀腺疾病相關(guān)的臨床癥狀及體征前提下進(jìn)行甲狀腺功能檢查。本次研究也存在以下不足：1.對甲狀腺功能五項數(shù)值異常患者未進(jìn)行重復(fù)檢測；2.納入患者僅108例，樣本數(shù)量較小。本研究結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證。