胸腔鏡手術治療老年慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰29例

蘇鵬飛 段東奎 (南陽市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽 473000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺大皰是臨床上常遇到的一種疾病，多為老年患者、其癥狀重、病情復雜，臨床治療棘手，治療效果差，嚴重影響患者的生存質量。由于老年患者自身免疫功能降低，全身臟器功能均有不同程度衰退，心肺功能差;內科治療過程長，效果差，并發(fā)癥多，肺大皰破口難以愈合，且愈合后容易復發(fā)〔1〕;我科采用胸腔鏡手術治療COPD合并肺大皰，獲得良好的療效，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院COPD合并肺大皰患者29例，男27例，女2例，年齡61～72〔平均(64.42 ±4.91)〕歲，均符合COPD的診斷標準〔2〕。病例選擇符合以下標準:①有胸悶、氣急等癥狀經保守治療效果不佳;②胸部CT、肺通氣血流灌注掃描有明確的可切除肺大皰區(qū)域;③合并有肺大皰破裂導致自發(fā)性氣胸的患者，經保守治療效果不好。均經正規(guī)的抗感染、解痙、平喘治療;嚴格控制肺部感染、支氣管哮喘、加強營養(yǎng)、改善一般狀況;嚴格控制存在的其他并發(fā)癥;術前積極進行呼吸功能鍛煉，行動脈血氣、肺功能、心臟超聲全面評價患者的心肺功能。

1.2 方法 雙腔氣管插管全麻，健側90°臥位，術側上肢外展懸吊，胸腰間區(qū)升高，增加肋間隙，一般采用3個長約2 cm切口;于腋中線第7或第8肋間行長約2 cm切口為腔鏡觀察孔，單肺通氣，置入胸腔鏡后先做探查，了解胸腔有無粘連，病變的位置、范圍等，腋前線第4或第5肋間、腋后線與肩胛下線之間第5或第6肋間作為操作孔，如胸腔無粘連或有少量纖維樣粘連，則行全胸腔鏡操作，如胸腔廣泛粘連，則根據病變部位，延長一操作孔至4～6 cm，行胸腔鏡輔助小切口進行操作;處理肺大皰時，應自上而下仔細檢查肺表面、肺尖、肺裂。對于葉間裂或下葉的肺大皰，可更換術者與助手的位置，或將胸腔鏡孔與操作孔交換，使術野向下方便操作;應用腔鏡用直線切割縫合器在肺大皰基底部的正常肺組織緣切除肺大皰;對彌漫性肺大皰或氣腫性肺大皰，在處理完肺大皰組織后用生物蛋白膠、可吸收性聚乙醇酸修補材料(奈維)粘貼于肺創(chuàng)面，或行胸膜腔固定。術后由探查孔置管行胸腔閉式引流術，關閉切口。

1.3 觀察指標 測定患者術前、術后第3、6個月肺功能，記錄用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、殘氣量占肺總量比值(RV/TLC)對比患者手術前后肺功能的變化。

2 結果

所有患者均痊愈出院，無術中及術后死亡。術后隨訪12～18個月，隨訪期間，術前存在氣胸的患者術后均未復發(fā);術后肺功能均有不同程度改善，胸悶、氣短癥狀明顯減輕;術后3、6個月肺功能均較術前明顯改善(P＜0.05)。見表1。

表1 手術前后肺功能的比較(，%)

表1 手術前后肺功能的比較(，%)

與術前比較:1)P＜0.05

47.6±6.5 55.8±6.1 47.9±5.4 47.9±6.4術后3個月 55.4±5.71)64.7±5.71)58.6±4.11)36.3±4.51)術后6個月 56.3±5.21)64.3±4.91)57.9±4.81)37.1±3.61)FVC% MVV% RV/TLC手術前FEV1%

3 討論

COPD是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性加重，多見于老年人。在COPD的基礎上，細支氣管由于炎癥狹窄、扭曲，產生活瓣機制而極易形成肺大皰。此類病人存在不同程度的胸悶、氣短、活動耐量下降，肺儲備功能處于邊緣狀態(tài)，生活質量差，且極易出現肺大皰破裂引起張力性氣胸，甚至危及生命。多數病人不能耐受外科常規(guī)開胸手術，臨床上缺乏有效治療手段。電視胸腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點在胸外科領域中越來越廣泛得應用，已被視為治療肺大皰的首選方法。但由于COPD伴肺大皰患者心肺功能差，手術風險大，故對手術指征的把握、術前的準備、術中的操作，圍術期的管理均須嚴格要求，方可達到滿意的療效。

COPD伴肺大皰被認為是彌漫性病變，當存在無功能的壓迫周圍組織的肺大皰，估計手術切除能夠緩解呼吸困難或者小范圍切除能改善肺功能者被認為有手術指征〔3〕。對反復出現自發(fā)性氣胸或內科保守治療無效的氣胸、肺大皰合并繼發(fā)感染者，也應積極考慮外科手術治療;尤其對合并有彌漫性肺氣腫的肺大皰，首先必須確切估計，肺大皰切除術后是否能減少生理死腔，降低氣道阻力，改善因肺大皰對周圍組織的壓迫，提高呼吸功能。術前常規(guī)行胸部薄層CT檢查，準確判斷肺大皰的大小、部位、是否為氣腫彌漫性是把握手術指征的關鍵，術前必須行動脈血氣檢查、了解患者有無通氣、換氣功能障礙、行肺功能測定、心臟超聲檢查，評價患者心肺功能。

由于此類患者手術前均存在不同程度的并發(fā)癥及不良生活習慣，術前必須予以糾正，改善。對于合并高血壓、糖尿病等此類基礎病史的患者需控制其相應指標在正常范圍內;對于術前存在長期大量吸煙、酗酒等不良生活習慣的患者需戒煙酒半個月以上;最重要的是，對于術前存在肺部感染、支氣管哮喘等肺部疾病的患者，術前必須有效控制肺部感染、支氣管哮喘，進行超聲霧化、藥物平喘解痙、練習深吸氣提高肺通氣量、胸部理療、改善營養(yǎng)狀況。這樣可最大程度減少圍術期并發(fā)癥。

由于此類病人雙肺均存在病變，肺彈性差，術中需單肺通氣，麻醉及復蘇過程中易出現對側自發(fā)性氣胸，故麻醉過程中需給予高頻小潮氣量通氣、減低氣道壓及呼吸末正壓，加用平喘解痙藥物，復蘇過程中充分止痛等措施可有效防止出現對側自發(fā)性氣胸;術中密切觀察，一旦出現對側自發(fā)性氣胸需及時處理，避免張力性氣胸危及生命。術中操作時，由于COPD患者的肺大皰具有數量多、分布廣、肺組織彈性差、多伴胸膜腔粘連的特點。因此，熟練而規(guī)范的操作是手術成功的保證。對于數目較少且位置相對集中的直徑小于3 cm的肺大皰可采用腔鏡用直線切割縫合器直接切除，對于對巨大肺大皰組織不能萎陷影響操作的，可先剪破，再行切除，對于多發(fā)的直徑小于1cm的彌漫性肺大皰，可在腔鏡下用鈦夾、結扎或電凝對肺表面的大皰進行全面燒灼，使之融合消失，對于胸腔廣泛粘連者，需胸腔鏡輔助小切口，進行直視下操作。在盡可能保存正常肺組織的前提下，最大限度地切除破壞病變組織;最大限度地保護患者肺功能。術后持續(xù)性肺漏氣是術后最常見的并發(fā)癥〔4〕，它是影響胸腔鏡手術廣泛開展的關鍵技術之一〔5〕。COPD患者的肺組織質量差，肺切割面及針腳周圍容易漏氣，粘連分離后肺臟層胸膜創(chuàng)面亦可漏氣。術中使用切割縫合器時應盡量做到:保持靶區(qū)組織的平整性;保證肺切割端相互重疊;對彌漫性肺大皰和慢性阻塞性肺氣腫患者，采用可吸收性聚乙醇酸修補材料，并用生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面，可減少創(chuàng)面漏氣。給予機械胸膜摩擦、肺表面涂抹高滲糖也是一種簡單有效的方法，對于預計術后可能出現漏氣量較多的患者，關胸前給予上、下兩根胸管充分引流，避免出現包裹性液氣胸，影響術后肺復張。

由于此類患者肺功能差，經麻醉、手術打擊，肺功能短時間內會出現進一步下降，甚至出現呼吸衰竭，且經氣管插管、術中刺激，氣管內分泌物明顯增多，患者術后咳嗽無力，易出現阻塞性窒息，故術后常規(guī)帶氣管插管36～48 h，保持呼吸道通暢，及時吸痰，如病情需要，及時給予呼吸機輔助呼吸。術后嚴格精細的呼吸道管理是減少肺部感染、預防支氣管哮喘、呼吸衰竭等一系列術后并發(fā)癥的關鍵。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華呼吸和結核雜志，2007;30(1):8.

2 劉曉川，楊 寧.電視胸腔鏡手術對合并慢性阻塞性肺病的老年自發(fā)性氣胸的療效觀察〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011;19(11):1938-9.

3 吳云飛，稅躍平.胸腔鏡手術對慢性阻塞性肺病伴肺大皰患者的治療研究〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011;19(11):1860-1.

4 Ayed AK.Suction versus water seal after thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax:prospective randomized study〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;75(5):1593-6.

5 Marco M，Maurizio Z，Andrea M，et al.Bullous emphysema versus diffuse emphysema:a functional and radiologic comparison〔J〕.Resp Med，2005;99(2):171-8.