半夏瀉心湯為基礎方治療慢性淺表性胃炎的Meta分析

李 冀，趙一點，宋一嬋

(黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040)

慢性淺表性胃炎(chronic superficial gastritis，CSG)，又稱慢性非萎縮性胃炎。本病是由幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)感染、炎癥細胞浸潤、十二指腸胃反流或藥物毒理反應介導的一系列的胃黏膜慢性炎癥改變，胃鏡觀察可見胃黏膜水腫、充血、黏膜皺襞腫脹增粗等病理變化[1]。慢性淺表性胃炎是消化內科的常見疾病，患者臨床可見上腹部不適、飽脹鈍痛、食欲不振、惡心反酸等表現。本病屬于中醫學“胃脘痛”“心下痞”范疇。回顧近年的研究[2]，對比常規藥物治療與半夏瀉心湯為基礎方治療CSG患者時，后者在減輕癥狀、提高臨床療效、改善患者的生活質量等方面顯現出一定的優勢。本文通過查閱近年來開展的半夏瀉心湯治療慢性淺表性胃炎的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)文獻，篩選并整合研究數據及結果，對納入文獻進行系統評價與Meta分析，為此法治療的具體療效提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

研究對象：確診為CSG患者，有明確的診斷標準，年齡、性別、病程、來源、干預時機、療程長短均不設限；研究設計：半夏瀉心湯為基礎方治療慢性淺表性胃炎的RCT試驗；干預方法：治療組以半夏瀉心湯為基礎方進行干預，對照組以常規西藥治療；結局指標：臨床總有效率、癥狀積分、胃鏡改善情況、HP轉陰率、血清SOD值及不良反應。文獻中出現多療程評價時只提取最后一次的評價結果。

1.2 排除標準

試驗設計非RCT或為偽隨機對照；個案報告、會議文章、動物試驗、綜述性質文獻；治療過程描述模糊，結局指標未完全公布，統計學處理方式存疑；文獻重復發表。

1.3 檢索策略

中文檢索詞包括慢性胃炎、慢性淺表性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、半夏瀉心湯，英文檢索詞包括Gastroenteritis、Gastrointestinal Diseases、Chronic superficial gastritis、Non atrophic gastritis、banxia xiexin decoction等，檢索時間限定為建庫至2019年12月8日，計算機檢索得到中國期刊數據總庫(n=130)、萬方(n=98)、維普(n=121)、PubMed(n=10)、Cochrane(n=7)、EMbase(n=13)。

1.4 文獻篩選與評估

由兩名研究員按照納入標準獨立閱讀文獻標題及摘要，應用EndNote X9對初篩文獻進行整理并交叉審核，對存有異議的文獻閱讀全文后再次協商決定，必要時委由第三者協助解決，最終決定納入或排除。提取此次Meta分析所需信息，包括作者名、發表時間、具體治療方案、療程時長、結局指標。文獻質量評價按照Cochrane協作網提供的文獻偏倚風險評價條目進行，對納入文獻中隨機序列的產生、研究過程是否使用盲法、評估結果是否使用盲法、結果數據完整與否、是否存在選擇性發表及其他偏倚逐一進行評價，當實施方法錯誤時勾選“高偏倚風險”，實施方法正確時勾選“低偏倚風險”，缺少對此項的描述時勾選“偏倚情況未知”[3]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析,文獻異質性分析采用卡方檢驗，據I2顯示的數值切換不同的效應模型進行Meta分析，當I2<50%時選用固定效應模型，I2>50%時選用隨機效應模型，異質性較大時進行亞組分析或逐篇剔除的敏感性分析，解釋異質性產生的可能因素，檢驗水準α=0.05。計數資料(總有效率、胃鏡改善情況、HP轉陰率)以優勢比OR表示，計量資料(癥狀積分、血清SOD值)以計算均數差MD表示，并計算其95%置信區間CI。薈萃分析結果以森林圖表示，潛在發表偏倚以漏斗圖顯示。

2 結果

2.1 檢索結果

圖1示，首次檢索獲得相關文獻共379篇，使用EndNote X9軟件剔除重復文獻后余107篇，通過對文獻主題、摘要、全文閱讀后復篩獲得13篇[4-16]隨機對照試驗文獻。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 文獻特征

表1示，納入文獻發表于2013～2019年共涉及1148例患者，干預周期為4～12周。其中11篇[5,7-16]文獻報告了臨床總有效率，9篇[5-7,9-12,14,16]文獻報告了癥狀積分，4篇[4,6,9,11]文獻報告了胃鏡改善情況，5篇[8,11,13-15]文獻報告了HP轉陰率，3篇[4,7,10]文獻中給出血清SOD值改變，除1篇文獻[12]記錄了不良反應外，其余均未提及。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質量評價

圖2示，所有文獻均以公認的中醫/西醫診斷標準嚴格納入排除患者，所有研究均報告了入選CSG患者在年齡、性別、病程等方面基線具有可比性。有2項研究采用隨機數字表法進行分組，其余研究提及隨機分組，所有研究均未采用選擇、實施、評價的盲法，有2[6,9]項研究出現病例脫落，其余研究結局數據完整，所有研究均未呈現選擇性報告，研究中其他偏倚情況均不明確。

圖2 文獻質量評估結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率 圖3示，11篇文獻報告了臨床總有效率，以不同的干預方式展開亞組分析，異質性檢驗提示，入選文獻的異質性較小(I2=0%，P=0.76)，選用固定效應模型。Meta分析顯示，半夏瀉心湯或半夏瀉心湯聯合連樸飲治療CSG患者的臨床有效率均優于對照組，差異有統計學意義(OR=4.78，95%CI[3.17，7.22]，P<0.00001)。

圖3 臨床總有效率比較

2.4.2 癥狀積分 圖4示，共有9篇文獻報告癥狀積分，其中楊曉歌、赫連付、張嘉瑞、謝平的論文中雖然給出癥狀積分總和的變化情況，但缺乏具體的評分細則，無法用于本次統計學處理。對剩余5篇文獻進行Meta分析，結果顯示胃脘痛的癥狀積分異質性較小(I2=0%，P=0.60)，選用固定效應模型(MD=-0.78，95%CI[-1.09，-0.46]，P<0.00001)；痞滿的癥狀積分異質性較小(I2=0%，P=0.77)，選用固定效應模型(MD=-0.67，95%CI[-0.93，-0.41]，P<0.00001)；噯氣的癥狀積分異質性較大(I2=87%，P<0.00001)，選用隨機效應模型(MD=-0.91，95%CI[-1.34，-0.47]，P<0.0001)；反酸的癥狀積分異質性較小(I2=0%，P=0.88)，選用固定效應模型(MD=-0.91，95%CI[-1.16，-0.66]，P<0.00001)，提示以半夏瀉心湯為基礎方治療CSG患者時，在改善患者胃脘痛、痞滿、噯氣、反酸的4種癥狀療效明顯。對噯氣的癥狀積分進行敏感性分析，當剔除李小梅的結局數據時觀察到I2值變為0%,合并后差異有統計學意義，考慮異質性可能與評定者的主觀判斷差異有關。

圖4 胃脘痛、痞滿、噯氣、反酸的癥狀積分

2.4.3 胃鏡改善率 圖5示，4項研究以胃鏡改善率作為評價指標，異質性檢驗提示各研究間的異質性較小(I2=0%，P=0.61)，選用固定效應模型。Meta分析顯示，半夏瀉心湯或半夏瀉心湯聯合連樸飲治療CSG患者時，在胃鏡改善率方面療效均優于對照組，差異有統計學意義(OR=3.25，95%CI[1.91，5.54]，P<0.0001)。

圖5 胃鏡改善率

2.4.4 HP轉陰率 圖6示，有5篇文獻以HP轉陰率作為結局考察指標，異質性檢驗提示各研究間的異質性較小(I2=0%，P=0.58)，選用固定效應模型。Meta分析顯示，半夏瀉心湯或半夏瀉心湯聯合連樸飲治療CSG患者時，在HP轉陰率方面效果優于對照組，差異有統計學意義(OR=2.89，95%CI[1.81，4.60]，P<0.00001)。

圖6 HP轉陰率

2.4.5 血清SOD值 圖7示，3項研究記錄了血清中SOD值的改變情況，異質性檢驗顯示各研究間的異質性較小(I2=0%，P=0.79)，選用固定效應模型。Meta分析顯示，半夏瀉心湯或半夏瀉心湯聯合連樸飲治療CSG患者時，患者血清SOD值減少情況明顯優于對照組，差異有統計學意義(MD=0.69，95%CI[0.54，0.83]，P<0.00001)。

圖7 血清SOD值

2.4.6 發表偏倚 圖8示，對半夏瀉心湯為基礎方治療CSG患者的臨床總有效率進行整合分析，并以漏斗圖顯示發表偏倚。通過觀察發現，臨床總有效率的漏斗圖對稱性較差，考慮為結果穩定性不足，存在一定的發表偏倚性。

圖8 臨床總有效率漏斗圖

3 討論

慢性淺表性胃炎證屬于中醫學“胃脘痛”“心下痞”范疇，心下痞是由小柴胡湯證誤用攻下藥而來，寒涼藥損傷中陽則虛寒內生，少陽熱邪乘虛內陷，寒熱互結于中焦而成心下痞，癥見嘔吐、腸鳴下利、胃脘部脹塞不舒等脾胃不適癥狀[17]。半夏瀉心湯是平調寒熱、散結除痞的代表方劑，方中以辛苦性溫之半夏、辛熱之干姜在散虛寒的同時兼顧除痞散結，以性味苦寒之黃芩、黃連開痞泄熱，同時佐以性味甘溫的人參、甘草、大棗補虛益氣，其中一辛一苦的2組藥對體現了辛開苦降的方劑經典配伍思路，陰陽得和，升降得復，上下得通則痞消熱已。根據近年來的研究結果顯示，用半夏瀉心湯為基礎方治療CSG患者時，其療效、癥狀積分、復發率等方面有一定的改善，但由于臨床研究水平參差不齊，影響因素混雜多樣，故對其有效與否的認知未達統一。因此我們通過大量閱讀篩選文獻，對多個RCT研究結果進行定量整合、統計效驗，以薈萃分析結果說明該干預方式是否真實有效，為此療法的臨床推廣應用提供更確實的證據。我們對臨床總有效率、癥狀積分、胃鏡改善率、HP轉陰率及血清SOD值的結局指標進行Meta分析，其中總有效率、癥狀積分、胃鏡改善率、HP轉陰率、血清SOD值的結果顯示，半夏瀉心湯為基礎方治療CSG患者的效果明顯優于對照組，文獻中不良反應的報告較少，其安全性有待考證，建議在今后的臨床RCT實驗中增加隨訪情況。

此次Meta分析的局限性如納入的文獻以小樣本量、單一中心進行RCT研究，診斷標準及結局指標的選擇未統一細化，多數研究中未具體明確分組采用的隨機方法，在研究、實施、評估過程中未使用盲法，僅有少數研究報告了脫落情況和不良反應，使用量表進行評分時易受評價者的主觀影響，所有研究雖然均采用以半夏瀉心湯為基礎方進行干預，但具體藥味的加減用量仍存在差異。總之，本研究結果不排除高偏倚風險的可能，尚需高質量、大樣本、多中心的臨床RCT研究作為進一步的佐證。