支英杰，丁 侃

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究所，北京 100700； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

中醫(yī)學(xué)認為，牙齒屬于骨骼的一部分，是人體骨骼在正常情況下唯一暴露于外的部分。“司外揣內(nèi)”是中醫(yī)學(xué)認知人體的基本方法之一，古代醫(yī)家通過觀察人體牙齒發(fā)現(xiàn)，其與人體骨骼的發(fā)育、病理變化有著直接的關(guān)系，并進一步認識到其內(nèi)應(yīng)于腎臟，可以測知腎臟的生理病理變化，由此逐漸形成了“齒為骨之余”的理論。

1 苦味出入骨表現(xiàn)為齒的征象

古代醫(yī)家在論證五臟與五味的病理關(guān)系時，觀察齒的征象變化與苦味出入骨有密切關(guān)系。《靈樞·五味論》：“黃帝曰：苦走骨，多食之，令人變嘔，何也？少俞曰：苦入于胃，五谷之氣皆不能勝苦，苦入下脘，三焦之道，皆閉而不通，故變嘔。齒者，骨之所終也，故苦入而走骨，故入而復(fù)出，知其走骨也。”由此開始了對齒與骨關(guān)系的探討。

1.1 中醫(yī)對齒與骨的認識

齒與骨的關(guān)系最早被表述為“齒者，骨之所終”。《儀禮·士冠禮》：“緇纚，廣終幅，長六尺。”鄭玄注：“終，充也”。可見骨之所終，為骨之所充之意，即齒為骨之余氣所充。另外筆者認為：“終”亦有“末端”之意，齒為骨的末端，即骨之萌出齒齦暴露于外者。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，牙骨質(zhì)構(gòu)成和硬度與骨相似，但無哈弗斯管[1]，二者在結(jié)構(gòu)上有明顯的區(qū)別，屬于2種不同的器官，因此牙齒并不是骨骼。但在中醫(yī)學(xué)理論體系下，牙齒屬于骨骼的一部分。歷代醫(yī)家對此有諸多論述。如明·龔?fù)①t《壽世保元》：“夫牙齒者，乃骨之萃也……牙即骨也”[2]，清·汪宏《望診遵經(jīng)》：“然齒者，總謂口中之骨。[3]”

1.2 齒為苦之出路

齒為苦之出路，是為從病理變化的角度發(fā)現(xiàn)齒與骨的關(guān)系。《靈樞·五味論》提出：“苦入于胃，五谷之氣皆不能勝苦，苦入下脘，三焦之道，皆閉而不通，故變嘔。”可知胃中之苦味尚未入骨者，仍可通過嘔吐而出。《素問·至真要大論篇》有“酸苦涌泄為陰”之語，味苦之瓜蒂為經(jīng)典的催吐藥物，印證了過食苦確實可令人嘔吐，嘔吐為催苦從胃復(fù)出的表現(xiàn)。然而一旦苦味深入至骨，即會像清·章楠《靈素節(jié)注類編》所言：“骨者，軀體至深之處，因苦味閉氣，不能外走”[4]，已不能復(fù)從胃外走，只能通過骨復(fù)出。

《靈樞·五味論》“苦入而走骨，故入而復(fù)出，知其走骨也”，醫(yī)者何以“知其走骨也”，“走骨”必定有相應(yīng)的表征。明·馬蒔[5]《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》注釋：“故苦入則走骨，走骨則走齒，今入而復(fù)出者，即從齒出也，此可以知苦之必走骨矣。”苦味入者，屬于正常生理，本無相應(yīng)癥狀；但當苦味太過，復(fù)出之時，是為病理變化產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。骨者，軀體至深之處不易觀察，而牙齒作為人體骨骼在正常情況下唯一外露的部分，“走骨”的表征一定體現(xiàn)在其外露的部位，即齒的癥狀上，因此得出齒為苦之出路的論斷。

苦出齒的征象，晉·皇甫謐[6]《針灸甲乙經(jīng)》論述道：“故苦入胃而走骨，入而復(fù)出，齒必黧疏，是知其走骨也。”醫(yī)者觀察到牙齒“黧疏”變化，即“苦出”的征象，“黧疏”是指齒黃黑而稀疏。《諸病源候論》中有“齒黃黑候”，即為以此為特征表現(xiàn)的病證。

苦的來源不僅僅外來之“苦入于胃”，更有內(nèi)生之苦。《尚書·洪范》“火性炎上，炎上作苦”，“苦”源于“火”。火焰的燃燒總具有向上的趨勢，當木燒制成焦炭時就有了“苦”的味道[7]。腎陰虛生內(nèi)熱，虛火上炎，炎上作苦，此為內(nèi)生之苦。內(nèi)生之苦亦可入骨入齒，同樣導(dǎo)致齒黑的表現(xiàn)。2篇關(guān)于“齒黑”病證的報道，均責(zé)之于腎陰虧損、虛火上炎論治[8-9]，即可為佐證。

1.3 苦味藥物健齒

苦味藥物健齒，是為從生理角度印證齒與苦的關(guān)系。《金匱要略心典》曰：“苦者，能瀉，能燥，能堅。[10]”其中能堅，一般理解為堅陰，瀉火以固守保存陰液之意[11]；另外也可理解為堅固筋骨牙齒。二者互為表里，堅腎陰是內(nèi)在機制，堅筋骨牙齒則是外在表現(xiàn)。

唐·楊上善[12]《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》：“楊枝苦物資齒，則齒鮮好，故知苦走骨。”明·鄭寧[13]《藥性要略大全》記載楊枝皮“可為吐藥……酒煮含，止齒痛”，楊枝1味既可為“吐藥”又可“止齒痛”，均為苦味發(fā)揮的作用。明·李中梓[14]《醫(yī)宗必讀》記載苦參具有“除熱祛濕，利水固齒”之功效，“齒乃骨之余，清腎者自固耳”，所謂“骨自固”即齒自固之意。苦味用量適宜，清腎虛之熱則堅固牙齒，但要防止用量太過，太過則牙齒黧疏、損壞或可引起嘔吐。

2 “齒為骨之余”理論闡發(fā)疾病病機

“齒為骨之余”的理論用以闡發(fā)病機源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的厥逆頭齒痛，后擴展到骨痿以及多種與齒相關(guān)的疾病。

2.1 厥逆頭齒痛

《素問·奇病論篇》記載了“頭痛，齒亦痛”的厥逆病，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》闡發(fā)其病機：“大寒入于骨髓，流入于腦中，以其腦有寒逆，故頭痛數(shù)歲不已。齒為骨余，故亦齒痛”[15]，運用了“齒為骨之余”的理論。大寒入骨髓，骨髓充于腦亦充于齒，寒性收引，入腦入齒則經(jīng)絡(luò)收縮而拘急，故而導(dǎo)致頭齒痛。

席俊明報道了1例阻生齒致長年頭痛病例，非常符合厥逆頭齒痛的癥狀描述[16]。劉建新等以《素問·奇病論篇》中“厥逆”一證為題，制造三叉神經(jīng)痛樣動物模型，采取從第一頸椎棘突左上方約1 mm處注射青霉素G鉀的方法造模，與厥逆發(fā)病“大寒入于骨髓，流入于腦中”的機制十分相近[17]。

2.2 骨痿

明·孫志宏[18]《簡明醫(yī)彀》：“齒乃骨之余，骨乃腎之候。腎氣不足，骨痿少力，故齒遲生。”認為骨痿與齒遲的病機相同，均為腎氣不足，提示骨痿常伴有齒的相關(guān)癥狀。明·吳崑[19]《醫(yī)方考》：“腎主骨，骨極者，骨內(nèi)空虛之極也，故令腰脊酸削。齒者，骨之余，故齒亦痛。手足煩疼，不欲行動，皆骨內(nèi)空虛之征也”，提到了“骨極”的概念，即“骨內(nèi)空虛之極”，自然無“余”可言，故而有腰脊酸削與齒痛癥狀同時出現(xiàn)。

明·汪機[20]《醫(yī)學(xué)原理》：“五蒸湯……如骨蒸熱則齒槁、腰痛，蓋齒乃骨之余，腰痛乃腎之府病也。”腎虛骨蒸，腰痛與齒槁同時出現(xiàn)。清·葉霖[21]《難經(jīng)正義》：“腎主骨，又主液，齒為骨之余，故骨病則腎液泄而為汗，齒枯槁而痛也。”腎虛汗出為腎液外泄之征，汗出為骨痿(骨質(zhì)疏松癥)常見的癥狀之一。

骨痿、骨極等病證，從腰痛、齒痛、齒槁、汗出等癥狀以及骨空病機考慮，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨質(zhì)疏松癥[22]。

2.3 齒相關(guān)疾病

《諸病源候論》設(shè)列“牙齒病諸候”專篇，在闡釋牙齒痛候、牙痛候、齒痛候、齒動搖候、齒落不生候、牙齒歷蠹候、齒齭候、齒黃黑候病機時，均運用了“齒是骨之所終”理論，將牙齒主病的病機歸因為：髓氣不足，不能榮于牙齒的基礎(chǔ)上，風(fēng)冷傷髓，冷氣入齒根，故齒痛；或經(jīng)脈虛，風(fēng)邪乘之，血氣不能榮潤，故令動搖；或風(fēng)冷乘其經(jīng)脈，則髓骨血損，不能榮潤于牙齒，故令牙齒黯黑，謂之歷蠹(蛀牙)；或髓弱骨虛，風(fēng)氣客之，則齒齭(牙齒酸痛)；或風(fēng)邪冷氣，客于經(jīng)脈，髓虛血弱，不能榮養(yǎng)于骨，枯燥無潤，故令齒黃黑。

清·章楠[23]《靈素節(jié)注類編》：“此熱邪傷腎，腎主骨，骨病則身重骨痛……齒為骨之余，邪在骨，齒中麻癢難忍，故嚙之。”嚙齒，上下齒相磨切有聲，因熱邪傷腎，齒中麻癢難忍。

清·孫采鄰[24]《竹亭醫(yī)案》：“鼻衄屬肺，齒衄屬胃，而未始不關(guān)乎腎。蓋齒乃骨之余，因腎主骨也。先天陰虛血熱上沖，或鼻或齒皆可以衄而不歸經(jīng)矣。然徒于血分中求之，恐未得法，且服煎劑。”齒衄屬胃，而未始不關(guān)乎腎，齒衄的病機以腎陰虛、血熱上沖為根本。

3 “齒為骨之余”理論闡釋藥效機制

“齒為骨之余”的理論，常用以闡釋藥物的功效機理。分別從補骨即可健齒的角度，如骨碎補等；同類相感的角度，如桑寄生、梧桐淚等；以形補形的角度，如鹿茸、胡桃仁等。

3.1 骨碎補

骨碎補，因具有“補骨碎”的功效故而得名。唐·陳藏器[25]《本草拾遺》：“開元皇帝以其主傷折，補骨碎，故作此名耳”，為補腎強骨之要藥。除此之外該藥還可固齒，宋·沈括《靈苑方》記載該藥一味單方，研末揩齒可以堅骨固牙，去骨中毒氣疼痛。

明·李時珍[26]《本草綱目》：“骨碎補，足少陰藥也。故能入骨，治牙，及久泄痢。”明·李中梓[27]《雷公炮制藥性解》運用了“齒為骨之余”的理論，闡釋了其強骨之藥兼可固齒的機理，“骨碎補溫而下行，專入腎家，以理骨病。齒者骨之余也，故能固之”。

曹筱晉等[28]報道運用骨碎補作為主藥，治療齒衄的病例。開雁[29]報道使用骨碎補，運用補腎固齒法治療慢性牙周炎取得良好效果。現(xiàn)代研究中，補腎類、苦味藥物常被用來研發(fā)治療骨質(zhì)疏松癥的藥品，章軼立等[30]對骨碎補總黃酮(強骨膠囊)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥大鼠實驗進行了系統(tǒng)評價。劉鳳英等[31]對中藥骨碎補對體外培養(yǎng)人的牙髓、牙齦、牙周膜成纖維細胞增殖的影響進行了研究，發(fā)現(xiàn)一定濃度的骨碎補溶液具有促進牙齒成纖維細胞增殖的功效。

3.2 桑寄生

桑寄生，因“感桑氣而寄生枝節(jié)間”而得名。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“味苦平。主腰痛，小兒背強，癰腫，安胎，充肌膚，堅發(fā)齒，長須眉。[32]”明·張志聰《本草崇原》闡釋其藥效機制：“蓋肌膚者，皮肉之余。齒者，骨之余。發(fā)與須眉者，血之余。胎者，身之余。以余氣寄生之物，而治余氣之病，同類相感如此”[33]。根據(jù)“同類相感”的原理，提出“以余氣寄生之物，而治余氣之病”的理論，桑寄生為桑樹上寄生之物，故而可治療寄生之物，齒乃骨之余氣寄生，因此桑寄生可用于骨病的治療。

現(xiàn)代研究表明，桑寄生提取物可以促進白細胞介素1β作用的骨關(guān)節(jié)炎軟骨細胞活力，并抑制其凋亡，用現(xiàn)代藥理學(xué)驗證了其健骨的功效[34]。桑寄生能抑制去卵巢大鼠的骨質(zhì)疏松，具有調(diào)節(jié)骨代謝的作用，可以用于骨質(zhì)疏松癥的治療[35]。

3.3 鹿茸

鹿茸為雄鹿未骨化密生絨毛的幼角。《神農(nóng)本草經(jīng)》[36]載其：“味甘溫。主漏下惡血，寒熱，驚癇，益氣強志，生齒不老。”清·陳修園[37]《神農(nóng)本草經(jīng)讀》闡釋其藥效機制：“腎得其補，則志強而齒固，以志藏于腎，齒為骨余也。”清·葉天士[38]《本草經(jīng)解》引入“骨屬”的概念：“鹿茸骨屬也，齒者骨之余也，甘溫之味主生長，所以生齒。”鹿茸為骨屬之物，基原為鹿角，中醫(yī)講究以形補形，故有生齒之功。《嬰童類萃》記載了“擦牙散”一方，以鹿茸作為主藥治療小兒齒遲。

張秀艷等[39]研究發(fā)現(xiàn)，鹿茸壯骨膠囊可以提高絕經(jīng)后牙周病患者牙槽骨的骨密度。王其良[40]報道了1例過量服用鹿茸導(dǎo)致牙衄的病例，與“苦味太過出齒”的理論相呼應(yīng)，該病例牙衄當為鹿茸甘溫太過、甘溫之味由齒而出的表征。

3.4 其他相關(guān)藥物

“以余氣寄生之物，而治余氣之病”的理論闡釋健齒功效的藥物還有梧桐淚，該藥“乃樹脂流出，其狀如膏油”，可理解為“樹之余氣”所生之物。其味咸苦，氣大寒，治療濕熱、風(fēng)熱齒痛。

“齒為骨之余”的理論淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，最早用以說明五臟與五味的病理關(guān)系，此為其在藏象理論方面的運用，后被運用于對相關(guān)病機的闡發(fā)，為其在臨床方面的應(yīng)用，同時諸多藥物的藥效機制也基于此理論形成，為其在本草學(xué)方面的應(yīng)用。由此可見，該理論對中醫(yī)藏象學(xué)研究、指導(dǎo)醫(yī)家臨床辨證、處方用藥以及診斷都具有極高的價值。