門診藥房前置審方系統的規則制訂與應用效果評價*

劉 玲，王益富，沈偉芳，黃 芳

（同濟大學附屬上海市第十人民醫院藥學部，上海 200072）

2018 年7 月，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局、中央軍委后勤保障部發布《醫療機構處方審核規范》，要求所有處方均應經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。如何利用信息化手段開展處方前置審核，提高審方效率和準確性，成為藥學工作的重要內容［1－2］。我院門診2018 年11 月全面安裝相應軟件，2019 年5 月試運行，2019 年8 月正式上線。本研究中通過比較前置審方系統使用前后的不合理處方率，評價該系統在門診藥房的應用效果，探索如何制訂和完善規則庫，從而更好地攔截不合理處方，提高用藥合理性。現報道如下。

1 前置審方系統基本情況

前置審方系統擁有強大的數據庫，可內置數百萬條審核規則，能實現1 ms 審核1 張處方，并能讓醫師與藥師實時在線溝通、互動，實現實時審方，提高審方效率和處方合格率，加強醫師藥師團隊合作和溝通交流，減少處方用藥錯誤和醫患矛盾［3］。目前，我院應用 3.1.10 版前置審方系統軟件（普華和誠公司）。在保證用藥安全的前提下，我院藥學部結合實際應用，制訂了基礎規則與個性化規則，實現高效率事前審方。采用“剛性”與“柔性”攔截相結合的處方審核模式［4－5］，通過系統初步審核，藥師再次審核，提高處方事前審核的效率和用藥安全性。當醫師開具的處方中出現單次、單日劑量超過藥品極量、給男性開具女性用藥品等嚴重錯誤情況時，系統會進行“剛性”攔截，此類不合理處方無法提交，醫師必須修改至合理后，才能提交、打印。當醫師開具的處方中出現普通藥品適應證不適宜、超常規用法用量等不合理情況時，系統會進行“柔性”攔截，提醒醫師修改，醫師如認同，可修改至合理后再提交、打印，如不認同，需說明理由，并發送至藥師端，若藥師審核通過，醫師可提交、打印。

2 規則庫制訂與維護

2.1 制訂

2.1.1 基礎規則

以藥品說明書為主，設定藥品適應證、用法用量、給藥途徑、禁忌證、重復用藥、相互作用等基礎規則。數據庫涵蓋內容廣，有助于規范用藥。

2.1.2 個性化規則

針對發生概率低但影響重大的嚴重錯誤，設立了“剛性”攔截的個性化規則，包括極量限定、年齡禁忌、性別禁忌、重復開藥、麻醉藥品處方用量限定等。

極量限定：以藥品說明書為標準，設定了“單次最大劑量”“單日最大劑量”（已完成160 種藥品）；若藥品說明書無明確規定，整理本院2 年來該藥的使用情況，由處方審核專家委員會討論決定（已完成562 種藥品）。

年齡禁忌：針對18 歲以下青少年，已完成13 種抗菌藥物、141 種抗腫瘤藥物及輔助藥物的設定。

性別禁忌：已完成23 種藥品的設定。

重復用藥：避免不同科室或同一科室重復開不同規格或不同廠家的同一種藥品。

麻醉藥品處方用量限定：麻醉藥品使用天數＝基本劑量×藥品數目÷單次用藥量÷頻次。

2.1.3 規則維護

2018 年 11 月至2019 年4 月，所有審核規則均設置為提醒，在不影響醫師日常工作的前提下，提取系統審核不合理處方，審方小組成員進行整理。對于系統判定不合理處方中出現頻次高的審核內容，討論其合理性，并作出相應調整。

2.2 試運行與規則維護

系統于2019 年5 月至7 月試運行。審方藥師就系統攔截的不合理處方與醫師及時交流，維護規則。如醫師對規則有異議，可填寫《審方規則修改申請表》，經其科室主任簽字同意，提交藥學部，由處方審核專家委員會討論決定是否通過。本次維護規則：“剛性”攔截完成13 種藥品單次、單日最大劑量設定維護，新增10 種性別禁忌限定；“柔性”攔截，完成31 種藥品適應證維護，72 種藥品單次、單日最大劑量及3 種藥品給藥頻次設定維護，4 種藥品相互作用設定維護。攔截級別更改：將6 種抗腫瘤藥物及輔助藥由“剛性”攔截改為“柔性”攔截；將10 種藥品“重復用藥”由“剛性”攔截改為“柔性”攔截。如鹽酸二甲雙胍片（格華止）說明書中交代“劑量可加至每日 2 550 mg（每次 0.85 g，每日 3 次）”，結合用藥指南和臨床經驗，將單次最大劑量調整為1 000 mg；某18 歲以下青少年需用甲氨蝶呤片，查詢1 年門診處方，發現門診18 歲以下青少年用到甲氨蝶呤片的平均頻率為2 個月1 次，故調整該藥的攔截級別；臨床需搭配使用替莫唑胺膠囊（5 mg 和50 mg），將其攔截級別調整為“柔性”攔截，由審方藥師在線審核，如審核結果為合理，則處方審核通過。

3 實施效果評價與分析

3.1 評價方法

事后點評：隨機抽取前置審方系統使用前（2019 年2 月至 4 月）和使用后（2019 年 8 月至 10 月）每月各 1000 張處方，根據科室規模和日常處方點評結果，每月抽取心血管內科、內分泌科、消化內科、呼吸內科、兒科、骨科、五官科、神經內科、腎內科、干部門診各100 張處方，經處方點評小組點評，比較前置審方系統使用前后的處方不合格率。采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

藥房窗口攔截效果：以所有門診藥房發藥窗口攔截的不合理處方為指標，比較前置審方系統使用前（取2019 年3 月的數據）和使用后（取2019 年9 月的數據）的不合理處方數。

系統審核：查看并分析前置審方系統應用后（2019 年8 月至10 月）的效果。從“剛性”攔截角度，分析該系統對嚴重錯誤的攔截效果。以系統初步審核、醫師主動修改、藥師干預3 個環節，分析系統使用后的效果。系統審核不合格率＝系統審核不合格處方數／系統審核處方總數×100%，醫師主動修改率＝醫師主動修改處方數／系統審核不合格處方數×100%，藥師干預問題處方成功率＝醫師接受藥師意見返回修改處方數／醫師提交藥師審核處方數×100%。

3.2 結果與分析

事后點評處方：發現的不合理處方包括適應證不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、重復用藥、遴選的藥品不適宜、超量用藥，前置審方系統使用后門診不合理處方率為 0.47%，顯著低于使用前的 3.43%（P ＜0.05），且該系統攔截適應證不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、重復用藥等不合理處方效果顯著。詳見表1。

藥房窗口攔截：前置審方系統使用后，發現的不合理處方類型包括適應證不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、重復用藥、超量用藥、嚴重錯誤，與使用前比較，前置審方系統使用后的不合理處方數顯著減少，且該系統攔截適應證不適宜、用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、重復用藥等不合理處方的效果顯著，尤其是在攔截嚴重錯誤方面作用巨大，如前置審方系統使用前，某高血壓患者開具的苯磺酸氨氯地平片用法用量為每次30 mg、每日1 次，而其藥品說明書規定最大劑量為10 mg、每日1 次，經藥房審核被攔截，該處方未能生成。門診藥房窗口處方量大，人工攔截效率低，主要的關注點在適應證和用法用量方面，缺乏對藥品相互作用、禁忌證等方面的關注。前置審方系統使用后，提高了藥房窗口的工作效率，避免了患者在就診室、藥房、收費處反復折返，提高了其滿意度。詳見表2。

表1 前置審方系統使用前后事后點評不合理處方比較［張（%），n ＝3 000］Tab.1 Comparison of irrational post－review prescriptions before and after the application of pre－prescription review system［piece（%），n ＝3 000］

表2 前置審方系統使用前后藥房窗口攔截不合理處方比較［張（%）］Tab.2 Comparison of irrational prescriptions intercepted in outpatient pharmacy window before and after the application of pre － prescription review system［piece（%）］

系統審核：前置審方系統使用后（2019 年8 月至10 月），系統“剛性”攔截處方 121 張，其中超極量 105 張，年齡禁忌7 張，麻醉藥品超量5 張，性別禁忌3 張，跨科重復用藥1 張。“剛性”攔截的嚴重錯誤處方數較少，但意義重大。如因醫師手誤多寫了“0”，導致阿托伐他汀鈣片單次用量為200 mg，是常規劑量的10 倍；給兒童開具左氧氟沙星片，而其藥品說明書要求禁用于18 歲以下患者。系統審核不合格率為25.1%，醫師主動修改率為65.7%，藥師干預問題處方成功率為87.5%。可見，前置審方系統的使用，有效地攔截了不合理處方。同時，以前置審方系統使用后事后點評與藥房窗口攔截的不合理處方為研究重點，分析前置審方系統未能攔截此類處方的原因。結果事后點評與藥房窗口攔截共發現130 張不合理處方，其中121 張由未設置“柔性”攔截規則引起，9 張由審方藥師審核失誤引起。前述121 張不合理處方中，89 張為規則設置不適宜，24 張為系統缺少計算療程攔截門診開藥量功能，6 張為規則設置疏漏，2 張為換廠家未及時補充規則。表明仍需不斷補充和完善規則庫，以提高系統審核處方的效率和準確性。

4 應用價值與改進

前置審方系統采用“剛性”攔截和“柔性”攔截相結合的模式，不僅能有效攔截嚴重錯誤，而且不影響醫師正常工作，提高了藥學服務質量，保證了用藥安全［6］。“剛性”攔截針對的嚴重錯誤，雖然出現概率較低，但影響巨大，通過信息化手段，可使不合理處方無法生成，從根本上解決了問題，效果顯著。“柔性”攔截則避免了“一刀切”現象，可在不影響醫師正常工作的前提下攔截不合理處方，通過醫師與藥師實時交流，使其實際應用更有效、合理。

本研究中聯用了前置審方系統審核、藥房窗口攔截、事后點評處方3 種評價方法，結果發現，前置審方系統有效地攔截了不合理處方，規范了醫師用藥，有助于醫師和藥師實時交流，提高用藥安全［7］。其中，事后點評結果顯示，前置審方系統使用后門診不合格處方率顯著降低，有效地提高了用藥安全；藥房窗口攔截結果顯示，前置審方系統攔截不合理處方作用巨大，極大地緩解了藥房窗口藥師審方的壓力，提高了藥房窗口的工作效率。結合事后點評和藥房窗口攔截不合理處方類型結果分析可知，該系統缺少計算療程攔截門診開藥量功能，該規則庫在適應證、用法用量、給藥途徑、相互作用、重復用藥方面仍需進一步完善，同時需提高審方藥師的審方能力，同步更新新藥規則。

目前，前置審方系統已被臨床廣泛使用［8－14］。如何制訂正確、有效的規則，不斷補充和完善規則庫，是必須關注的重點。現針對本研究中發現的問題提出以下解決措施：根據實際臨床使用和藥師審核結果，添加新的適應證以擴大其涵蓋面，提高系統審核的正確性；不斷精細化不同適應證對應的不同用法用量及給藥途徑［15］。藥師應加強學習，緊密聯系臨床醫師，在日常工作中不斷積累，提高審方能力。開發計算療程控制開藥量的功能，規范處方，且臨床醫師應嚴格遵守處方管理法規和制度。完善前置審方工作流程和審方藥師工作獎懲制度，按流程同步更新新藥規則，督促審方藥師提高工作效率；從病歷和檢查指標中提取有用的信息，制訂禁忌證的合理評價標準，從而實現攔截；系統會機械性判斷重復用藥，如同一類藥品給藥途徑不同，單一成分藥品和含此成分的復方藥的聯合使用，須思考如何完善軟件以計算該成分的總含量，實現正確攔截；藥物相互作用復雜，需進一步研究如何利用信息化，設定適宜的規則，避免系統“誤判”。