單側眼瞼腫脹性紅斑狼瘡三例

徐聰聰 陳 浩 孫建方

中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病研究所病理科,南京，210042

腫脹性紅斑狼瘡(LET)是皮膚型紅斑狼瘡的一個亞型，其臨床及病理特點與其他皮膚型紅斑狼瘡不同，主要表現為曝光部位的浸潤性水腫性紅斑，可單發或多發，僅累及單側眼瞼的LET十分少見。本文報道3例僅表現為單側眼瞼浸潤性水腫性紅斑的LET。

1 臨床資料

病例1，女，28歲。左側眼瞼水腫性紅斑2個月，于2015年8月就診。患者2個月前出現左側眼瞼水腫性紅斑，使用當地醫院藥膏(具體不詳)1周后消退，但停藥后復發，日曬后加重。患者自發病以來，一般情況可，無關節痛、發熱、口腔潰瘍及脫發，雷諾征陰性。體格檢查：一般情況可，各系統檢查無異常發現。皮膚科檢查:左側眼瞼浸潤性、水腫性紅斑，約2 cm×2.5 cm，表面光滑，邊緣清晰，輕度毛細血管擴張，無鱗屑、表皮萎縮(圖1a)。實驗室及輔助檢查：血尿常規大致正常，血沉30 mm/1h。抗核抗體(ANA)1∶320，抗Ro/SSA、抗La/SSB(+)；抗雙鏈DNA和抗Sm陰性。皮損組織病理示：表皮輕度萎縮，基底細胞灶狀液化變性，真皮內血管及附屬器周圍團塊狀淋巴細胞浸潤，膠原纖維間少許黏蛋白沉積(圖1b、1c)。直接免疫熒光(DIF)：IgG、IgM、IgA、C3均陰性(-)。診斷：皮膚型紅斑狼瘡。予口服羥氯喹，治療1年余，皮損完全消退，未復發。

1a：左側眼瞼水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清晰；1b：表皮角化過度，灶狀角化不全，表皮輕度萎縮，基底細胞灶狀液化變性(HE, ×40)；1c：真皮內血管及附屬器周圍團塊狀淋巴細胞浸潤，膠原纖維間少許黏蛋白沉積(HE，×100)

病例2，女，49歲。右側眼瞼水腫性紅斑半年余，于2013年1月就診。半年前出現右側眼瞼紅腫，無自覺癥狀，發疹前無服藥及外用藥物史。體格檢查：一般情況可，各系統檢查無異常發現。皮膚科檢查:右眼瞼呈水腫性暗紅斑，表面光滑，邊緣清，局部皮溫無明顯改變(圖2a)。實驗室及輔助檢查：血尿常規及血沉大致正常，抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體、抗核抗體、Ro/SSA、La/SSB抗體均陰性。皮損組織病理示：表皮萎縮變薄，基底細胞點狀液化變性，真皮淺層水腫，淺深層血管周圍團灶狀淋巴細胞、漿細胞為主的浸潤(圖2b)。診斷：皮膚型紅斑狼瘡。予口服羥氯喹治療后失訪。

2a：右側眼瞼水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清晰；2b：表皮萎縮變薄，基底細胞點狀液化變性，真皮淺層水腫，淺深層血管周圍團灶狀淋巴細胞、漿細胞為主的浸潤(HE,×40)

病例3，女，34歲。左側眼瞼水腫性紅斑2年，于2014年4月就診。2年前出現左側眼瞼水腫性紅斑，無自覺癥狀，發疹前無服藥及外用藥物史。體格檢查：一般情況可，各系統檢查無異常發現。皮膚科檢查：左側眼瞼浸潤性水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清晰，輕度毛細血管擴張，未見鱗屑、表皮萎縮(圖3a)。實驗室及輔助檢查：血尿常規及血沉正常。ANA 1∶80(正常<1∶40)，抗雙鏈DNA、Sm抗體、Ro/SSA、La/SSB抗體均陰性。皮損組織病理示：角化過度，棘層不規則增生肥厚，基底層色素增加，真皮淺層淋巴細胞、組織細胞浸潤(圖3b)。診斷：皮膚型紅斑狼瘡。予口服甲潑尼龍片8 mg，每日1次，沙利度胺片25 mg，每日2次，治療2個月后皮損基本消退。

3a：左側眼瞼水腫性紅斑，表面光滑，邊緣清晰；3b：角化過度，棘層不規則增生肥厚，基底層色素增加，真皮淺層淋巴細胞、組織細胞浸潤(HE,×100)

2 討論

腫脹性紅斑狼瘡(LET)是一種少見的皮膚型紅斑狼瘡，由德國學者Hoffman于1909年首次命名，其臨床特點為面部、上肢伸側及胸部V區等曝光部位出現的浸潤性、水腫性紅斑，一般不伴有表皮萎縮、毛囊角栓、瘢痕形成[1]。皮損可多發亦可單發，僅表現為單側眼瞼受累的病例罕見。Vassallo等[2]報道過1例右側眼瞼腫脹為主要表現的男性患者，單側面部受累亦有報道[3]。本文3例患者均為女性，且皮損僅出現在單側眼瞼并不伴面部受累，較為少見，臨床容易誤診。

本病目前主要根據Kuhn等[4]提出的診斷標準來診斷:(1)皮損發生于曝光部位，多發或單發，為非瘢痕性高度腫脹的蕁麻疹樣斑塊，表面光滑；(2)組織病理學上表皮未受累，真皮血管和附屬器周圍有淋巴細胞浸潤，部分患者真皮中散在中性粒細胞，間質內有黏蛋白沉積；(3)長波紫外線(UVA)和/或中波紫外線(UVB)可誘發皮損；(4)抗瘧藥治療有效。大部分患者有光敏感，日曬后加重。Rodriguez-Caruncho等[5]在其觀察的25例患者中，15例(60%)有光敏感，22例(88%)皮損只于春夏季出現。LET免疫學指標大多正常，ANA譜陽性率不高。Kuhn等[4]報道的40例患者中，ANA陽性率10%，抗Ro/SSA及抗La/SSB陽性率5%。本文3例患者中僅1例訴日曬后皮損加重，另2例皮損無明顯自覺變化，3例患者皮損均為春夏季首發，1例ANA為1∶320，1例ANA為1∶80，另1例ANA陰性，1例患者抗Ro/SSA抗體及抗La/SSB抗體陽性，與文獻報道基本相符。

本病需與假性淋巴瘤、多形性日光疹、Jessner淋巴細胞浸潤癥、網狀紅斑性黏蛋白沉積癥、SLE、皮肌炎等鑒別。LET與假性淋巴瘤及多形性日光疹的鑒別主要依據組織病理學檢查，后兩者間質內均無黏蛋白沉積。假性淋巴瘤多有小淋巴細胞、漿細胞及嗜酸粒細胞楔形浸潤，部分病例有濾泡樣結構；多形性日光疹與本病共同特征較多，兩者都常有血管周圍淋巴細胞浸潤，基底層輕度空泡樣改變、輕度表皮萎縮及毛囊角栓，但多形性日光疹皮損形態多樣，病理上真皮淺層明顯水腫[6]。Jessner淋巴細胞浸潤癥可存在不同數目的漿細胞，但目前多數觀點認為其與LET為同一疾病[7]。網狀紅斑性黏蛋白沉積癥多表現為上背部及胸正中的紅斑硬化性斑塊，亦可出現血管及附屬器周圍淋巴細胞浸潤及真皮黏蛋白沉積，但其基底膜有大量IgM沉積，真皮內黏蛋白沉積較明顯，可與LET鑒別[8]。SLE常見面部蝶形紅斑，伴系統受累。皮肌炎一般表現為眼瞼淡紫色皮疹伴眶周水腫，伴有進行性近端肌肉對稱性無力，肌酶升高，肌電圖及肌活檢異常等。LET患者一般不伴系統累及。眼瞼周圍的水腫性紫紅色斑也易誤診為皮肌炎，但后者常為雙眼瞼受累，伴皮膚異色癥、Gottron丘疹、甲周紅斑、肌肉無力等其他表現。

LET標準治療包括局部及系統性應用糖皮質激素、羥氯喹、沙利度胺、硫唑嘌呤、氨苯砜等。目前還有脈沖染料激光、0.1%他克莫司軟膏等治療方法。據報道局部糖皮質激素與SPF 15以上防曬劑聯合使用，完全緩解率為45%；而系統性應用硫酸羥氯喹等抗瘧藥治療，完全緩解率可達91%[9]。本文3例患者接受羥氯喹或沙利度胺、糖皮質激素治療，2例達到滿意治療效果。