淺談病案質量控制軟件的開發與應用

何偉 顧學賽

四川大學華西第二醫院 四川 成都 610041

引言

住院病案質量屬于基礎性保障，是住院病案質量管理常規性工作，屬于重要措施和防護性手段，需要高度重視。但從現狀來看，病案質控存在明顯問題，主要表現在質控管理手段落后，信息化管理沒有完全應用，同時欠缺先進的管理技術，使質控結果難以達到預期，無法科學、系統總結，“用數字說話”還沒有徹底實現，質控作用并不理想。基于這樣的背景，需要加大質控軟件研發力度，發揮質控軟件的優勢，確保住院病案質量符合要求。

1 案例分析

某專科醫院，擁有1400張床位，年出院人次根據統計可以達到7萬以上。但是在病案質量管理時，由于電子病案質控系統，病案質量控制效率較低，一直都是手工完成，在實際工作中費時費力，想要查找有效的資料也是十分困難。目前使用的質控軟件，系統功能并不理想，存在以下不足：一是應用復雜，很難上手操作；二是質控規則過于簡單,質控條件不完善；三是與實際結合不緊密，無法滿足個性化定制要求。正是上述幾種原因，該醫院決定自行開發。結合多年病案質控管理經驗，對新開發的軟件進行了優化，參照2010年衛生部出臺的《病歷書寫基本規范》，對病案質控軟件進行評分，結果新開發的軟件性能優異，大幅度提高了病案質控效率，在記錄、查詢方面具有顯著的優勢，同時解決了統計等難題，值得大范圍推廣。

2 質控軟件開發應用

2.1 系統設計

2.1.1 用戶需求。在進行質控軟件設計時，應該考慮多方面的內容，從用戶需求角度出發，全面升級系統性能。系統設計是較為復雜的工作，涉及眾多要素，其中用戶需求是首先值得思考的核心問題，針對用戶的現實需求，應該從以下方面進行系統優化。①軟件應該具備良好的記錄與查詢功能，發揮統計功能的作用，針對已質控過的病案，現實應用中，需要滿足編輯以及科學保存的需求。②界面友好,質控軟件的界面設計合理化非常重要，要滿足易于操作的現實需求，將輸入內容減少[1]。③在實際應用中，為了保持質控的可行性與嚴肅性，需要結合現實需求，控制應用權限，并且強化管理員的責任意識。④病案質控軟件想要發揮作用，還應具備大量的質控條件以及輸出各種報告的現實功能，只有這樣，才能滿足病案應用需求。

2.1.2 系統架構。在滿足病案用戶需求的基礎上，需要針對系統架構現有的不足進行優化，提高系統架構的合理性與完善性，在科技的引領下，信息技術實現了與病案管理的融合，再加上病案的增多，電子病案的趨勢已經顯現，實施已是必然。結合醫院的現狀分析，質控系統不僅要具備可擴展性，還要滿足可維護性的要求，基于這樣的特征，開發與HIS系統的接口，可以自動獲取病人信息，同時更加貼合病案數據共享的客觀現實，合理的系統構架功能顯著，具有極高應用價值。

2.2 系統結構優化

在進行軟件開發時，需要對系統模塊進行科學規劃，除了基礎數據管理這一核心模塊之外，還可以結合現實需求，增設病歷評分功能以及高效率的查詢統計模塊，逐步實現質控系統的優化。

3 系統功能與應用

3.1 病案的終末質控

質控軟件一定要滿足界面友好的基本要求，只有這樣才能確保操作方便，使數據查詢更加清晰、直觀。在進行系統設計時，病案評分界面需要高度重視，可以分為四個窗口，標準要求、扣分標準屬于核心的待評分內容，已評分內容包括缺陷內容以及相關描述兩部分[2]。現實應用中，評分內容較為全面，分為：病案首頁、相關出、入院記錄以及病程記錄等，同時還可以結合現實需求，增加輔助檢查、醫囑單等多項內容，在系統設計時，可以先勾選默認選項，采用下拉式菜單設計的方式，將內容列出以供選擇。與此同時，在顯眼位置突出各大項評分內容。

3.1.1 設計要求。病案終未質控屬于相對核心的內容，采用模塊化結構，系統性能穩定，整體設計趨于完善,在開發階段，每個功能模塊獨立存在，并且單獨完成編程任務，在塊與塊之間，通過技術連接實現了高效率的數據連接，確保程序結構清晰，在原有技術基礎上，更容易擴展、修改，同時維護效率也比較高。病案終未質控，在使用中想要強化效果，要滿足界面友好的客觀設計要求，同時提高操作簡便性，為了操作方便，可借助大量提示菜單[3]。與此同時，在內部處理階段，對處理的進度通過屏幕進行展示，實踐證明，這樣的方法會讓醫院質控工作實效性更強。

3.1.2 數據庫設置。病案終未質控在數據庫設置階段，需要科學、合理，通過3種形式，將表結構的優勢發揮出來，像基本表、字典表等。

3.1.2.1 關于基本表。這一類型特指數據表，在實際應用中，表中存放指標數據，涵蓋了全部的科室。如：檢查病案總數、甲級病案數等，這些都是重要內容。

3.1.2.2 相關表。相關表特指輸出表，這部分內容主要負責存放匯總之后的指標名稱以及最終的評分；

3.1.2.3 字典表。字典表屬于籠統概念，一共可以劃分4個表，分別是一類存放科室名稱、二類指標名稱、三類標準值以及邏輯關系公式。在應用開發中，會涉及眾多數據字典項，無論是對象狀態還是類型，這些項都屬于若干可選值選項，例如：對象狀態這一項，可以進行新建、修改等操作，實踐證明，這些數據字典項較為特殊，一旦定義完畢，發生改動的可能性會非常低，因此在實際應用中，為了處理方便，需要對字典項完成數字編碼，舉例說明：用數字0可以表示新建；1指代修改等，極大限度提高了便利性。但是這種深層含義往往設計人員才能領會，UI顯示對象信息時，會隱藏對象狀態的編碼，用戶自然也就看不懂。因此為了優化界面，需要進行編碼轉換，具體來說，就是將編碼通過文字表現出來，將0轉換為“新建”，以此類推。

在Java文件中，數據字典項可以通過如下方式來定義：

3.1.3 處理功能。在處理功能方面，新的質控系統，添加了多個模塊，主要體現在：

3.1.3.1 輸入修改。質控系統需要具備優良的修改功能，同時要求質控員強化責任意識，對當月出院病案完成數據檢查，在此基礎上按科室進行匯總，需要將數據輸入表格，形成固定的格式，再錄入計算機。在實際錄入階段，可按科分別錄入，保證數據資料完整，同時進行邏輯關系（數據間）的驗證。在計算輸入期間，要用到參考值，例如：單病種治療率等。為了方便應用，質控軟件應該涵蓋全院修改數據以及各科室修改選項，同時根據需要分別調用，只有這樣，才能保證質控軟件發揮作用[4]。

3.1.3.2 統計報表。質控軟件還應該具備強大的報表統計功能。在軟件設計時，可以將報表分為兩類，一類是科室報表；還有一類是全院報表。上述兩類報表均輸出指標數值、應得分等內容。例如：小兒神經科優良率為87% ,實際標準為90% ,那么最終得分為2分。通過各科室數據的運用，累積得出全院總得分。

3.1.3.3 系統維護。在軟件開發階段，還要考慮到系統應用的便利性，通過功能的完善，實現數據資料共享以及永久存放，提高數據存儲便利程度和安全性，方便深入交流。

3.2 查詢

在查詢方面要持續優化，為了方便使用，提高質控系統利用率，發揮軟件查詢的優勢，在系統開發中，需要將查詢條件充分、全面考慮進去，確保病案號、科室等信息完整，同時還要明確住院醫師等信息，對出院日期、質控日期清晰標注，分析病案缺陷內容，確定實際的病案等級以及內容是否修改等。除此之外，在進行設計時，還要保證查詢的自由匹配度，可單項查詢，也可以選擇多個項目進行重組，完成高質量的查詢任務。在實際操作中，可按日期查詢或自選時間段，從根本上提高操作的便利性。

3.3 統計

除了上述功能外，統計模塊的作用也要有所呈現，在實際應用中，可將查詢的內容通過系統轉換成Excel表格，這樣就會增加統計的便利性。與此同時，制成、輸出多套匹配報表，站在不同角度完成統計工作，分別從不同層面了解醫院運行狀況，例如：醫院、科室、個人等，對等級、得分、質控點等多項內容進行真實反饋，在此基礎上提高病歷書寫質量。通過實踐可以發現，由于數據與報表形式主要以電子文本為主，所以傳輸和共享極為方便，可以在網上獲取參考信息，降低了成本，同時也提高了效率，該質控軟件的作用得以體現。

4 質控軟件應用優勢

新開發的質控軟件，性能更加完善，其優越性主要體現在：

4.1 提供了可測量的科學、合理指標

為醫院高質量管理奠定了基礎，將醫院管理推向了全面高度，通過質控軟件應用，醫院服務水平顯著提升，便于進行質量考核，強化醫護人員意識，從而消除醫患矛盾。實踐證明，檢查考核作用顯著，可以作為醫院管理核心思路以及重要手段，結合現狀來看，醫院質量考核效果不佳，存在普遍問題，主要矛盾點在于可以測量的指標體系比較欠缺，無法進行量化考核。而通過質控系統，可以妥善解決此類問題，確保醫院質量考核的理想效果。現實應用中，可以按分級管理的思路以及標準完成指標數據合理計算，并且將計算結果作為質量考核關鍵性依據，為醫院后續管理提供參考。

4.2 促使工作效率提高，有利于數據準確性增強

現實工作中，如果采用人工計算，因為計算公式復雜，并且針對各類指標，運用的計算公式存在差異，僅僅計算科室單月數據，就要花費過多的人力和時間,盡管如此，結算結果真實性同樣不能保證，極易出錯。而采用質控軟件計算，可以從源頭規避這些問題，將工作效率提高同時，也讓醫院管理更加合理、高效，深受質控人員歡迎。

5 結束語

綜上所述，病案質控軟件在醫院管理中地位特殊，需設計科學合理，只有這樣，才能保證檢查的全面性，同時突出檢查重點內容,確保在實際使用時，可靈活修改，以此作為依據定制評估標準。另外，病案檢查模式要與工作習慣高度匹配，實現操作的便利性。想要查看一份病案,只需錄入住院號就可以完成，配合HIS系統，完成相關信息的讀取，大大提高了醫院運行質量。