針刺八邪穴結合鏡像療法對腦卒中后偏癱患者上肢和手功能的臨床研究

張亞男，鄭鵬，閆雪，陳勇

腦卒中是我國高發病率、高致殘率和高死亡率的疾病[1]，大多數患者病后會留有不同程度的功能障礙，相比于下肢功能，上肢與手的功能精細復雜[2-3]，占全身功能的54%，其康復難度大、效果差，是導致患者殘疾的主要原因之一。腦卒中后患者遺留上肢和手功能障礙對患者的生活質量和社會參與度有著深遠的影響，也成為現代康復治療中的難點和重點，這就迫切要求我們尋找新的康復治療方法，對患者進行有效的康復治療，促進患者的肢體功能恢復，提高患者的生存質量。鏡像療法通過視覺反饋直接作用于大腦中樞系統，激活大腦運動皮層的興奮性；與外周針刺八邪穴激發手部肌肉肌梭的興奮，傳到腦內激活受損細胞，兩種療法相結合形成了中樞-外周-中樞閉環干預模式[4]，促使中樞神經系統重塑，促進了腦卒中后上肢和手功能的恢復。本文旨在通過針刺八邪穴結合鏡像療法對腦卒中后偏癱患者上肢和手功能障礙進行治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年1月～2020年4月在長春中醫藥大學附屬醫院腦病科收治的腦卒中后存在上肢和手功能障礙的患者86例。納入標準：符合1995年全國腦血管會議制定的關于腦血管診斷和分類標準，并經顱腦CT或MRI證實；初次發病，病程<1年；年齡25～75歲,一側肢體癱瘓；Brunnstrom分期上肢I～V期、手I～V期；智力正常,簡易精神狀態檢查(Mini-Mental state examination，MMSE)評分>23分；無視覺障礙；愿意參與試驗，并接受各種功能評估；簽署知情同意書。排除標準：病情不穩定；并發嚴重心、肝、腎疾病及感染；既往腦器質性疾病及精神障礙；患側上肢或手的改良Ashworth痙攣評定2級以上；健側上肢明顯殘損、殘疾或有引起嚴重疼痛的疾病；有懼怕、暈針傾向、身體不能耐受等不適合針灸治療的患者；病人不能合作或正參加其他治療等。將86例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各43例，所有患者均完成治療。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組治療均給予鏡像療法和常規康復，康復訓練包括良肢位擺放、被動關節活動、肌力訓練、平衡訓練、步行訓練、作業療法及物理因子療法等，根據患者的肢體功能障礙情況選擇合適的康復治療方法。鏡像治療：患者坐在40×60cm鏡子前,健側上肢和軀干位于鏡子正面，患側上肢和手置于鏡子的另一側；讓患者雙手同時做動作,根據患者不同時期設定拇指外展、四指伸展、腕背伸、前臂旋前旋后等25組基礎動作訓練和翻卡片、拿杯子等功能性訓練，患者完成不了動作時由康復治療師輔助完成；患者通過視覺反饋，進行運動觀察，模仿以及再學習，在大腦中形成自己的患側上肢和手在活動,把健手鏡像想象成自己的患手在運動。觀察組嚴格按照先鏡像治療后延續常規康復治療的方式，并在此之上加針刺八邪穴治療：針刺選取患肢八邪穴(在手背部，第1～5指間指蹼緣后方赤白肉際處)[5]；方法：穴位常規消毒，采用貴州安迪藥械公司生產的一次性使用無菌針灸針1.5寸30號毫針，向上斜刺0.5～0.8寸，得氣后留針。2組每次治療時間均為30min，1次/d，6次/周，共治療4周。

1.3 評定標準 2組患者治療前后均由同一名康復評定師進行評定。采用上肢 Fugl-Meyer評分(Fugl-Meyer assessment upper extremities，FMA-UE)評估上肢運動功能狀態，其評定內容包含 33 個小項，每項評分 0～2 分,總分 66 分，分值越高表示運動功能越好[6]；功能獨立性評定量表 (functional independence measure，FIM)對患者功能獨立性進行評估，該量表共有 18個子項目，每個子項分值 7 分，總分為 126 分，分值越高獨立性越強[8]；采用改良Awhorth(modified ashworth scale，MAS)評估上肢的肌張力，其分為0～IV級，級別越低, 肌張力越低[7]。

2 結果

治療前2組患者FMA-UE、FIM評分及MAS分級比較差異均無統計學意義。治療4周后，2組患者FMA-UE、FIM評分均較治療前有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組以上評分均更高于對照組(均P<0.05)；2組患者MAS分級均較治療前有明顯改善(均P<0.05)，且觀察組MAS分級更優于對照組(P<0.05)。見表2，3。

表2 2組治療前后FMA-UE、FIM評分比較 分，

3 討論

據統計腦卒中后約65%的患者遺留不同程度的手功能障礙[9]，隨著腦卒中后手功能障礙康復需求和期望的不斷增高，越來越多的治療手段被應用于手功能障礙的康復中，無創性腦刺激、電子計算機及機器人輔助技術已經成為近年的研究熱點，由單純的外周干預逐步拓展為中樞及外周的共同干預，促使肢體功能得到更好的恢復。

表3 2組治療前后MAS分級比較 例

鏡像具有中樞調控和重塑的能力，通過興奮中樞神經系統，影響皮質的電活動及興奮性，促進腦功能重塑，與外周針刺八邪穴刺激手部肌肉興奮出現收縮，并傳入沖動到腦內，可不同程度的激活受損的腦細胞，并促進受損腦組織的功能恢復。鏡像這種中樞干預療法與外周針刺相結合，使患側上肢和手功能得到良好的康復效果，形成了中樞-外周-中樞的閉環通路。腦卒中后受損的中樞神經失去了對正常運動的控制能力，運用鏡像神經元的理論，使中樞神經系統的可塑性在學習和康復訓練過程中[10]，得到不斷的鞏固并強化，從而使其運動功能得到不同程度的恢復，提高患者的生活質量。國內有不少研究證實鏡像療法對偏癱患者的運動功能和日常生活能力具有積極作用[11]，在進行鏡像治療時通過運動想象和視覺反饋[12-14]，進行運動觀察，模仿以及再學習，促進腦功能的重組。在鏡像療法激活了大腦鏡像神經元系統后，直接延續常規康復治療，通過感覺、運動系統向中樞神經不斷輸入刺激，強化訓練正確的運動模式以進一步促使中樞神經系統重塑，來實現腦卒中后手功能的恢復。

在中醫認為中風后偏癱肢體血脈不暢、氣血不足，脈絡空虛，手部筋脈失于濡養出現手部拘攣、屈伸不利等后遺癥。八邪穴早在《黃帝內經》記載：“先手臂痛者，先刺手少陰陽明十指間”《素問·刺瘧》和金代竇漢卿所著的《針經標幽賦》：“拘攣閉塞，遣八邪而去矣”等就有記載其對上肢手功能的作用[15-16]；八邪穴為經外奇穴，分布于在病變部位，局部取穴以調和氣血，氣血通暢，正氣得以扶助，疏利關節，祛風解痙；閉塞的經脈氣血得以疏通，使經脈氣血得以濡養，因而上肢及手指功能很快得到恢復[17-18]。在現代研究中針刺具有改變血液流變學[19]、增強氧自由基清除能力以及調整神經遞質等功能[20]，改善缺血區神經細胞功能的活動；同時八邪穴位于手背部骨間肌，其下分布著豐富的神經和血管，針刺可興奮手部肌肉出現收縮并上傳入腦，使受損腦組織不同程度的恢復，加強中樞神經與周圍神經的聯系，促使上肢手功能的恢復。因此本研究通過鏡像療法影響大腦皮層的電活動和興奮性，結合局部針刺興奮癱瘓側肢體的肌肉肌梭，增加外周向中樞的刺激信號，延長療效增值時間[21]，使兩者產生協同作用，其療效優于鏡像療法與常規康復治療。本研究結果顯示，2組治療4周后，偏癱患者的上肢和手的運動功能、日常生活能力及肌張力較治療前明顯改善；觀察組的改善高于對照組，說明針刺八邪穴結合鏡像可明顯提高上肢及手的運動功能，緩解痙攣程度，改善患者的生活質量。

針刺八邪穴結合鏡像療法對腦卒中上肢運動功能障礙的治療體現了中樞鏡像療法與外周局部針刺的有效結合，匯集了中西醫所長，對大腦進行雙重作用，促進腦功能重塑，豐富了腦卒中后手功能康復中樞-外周-中樞的閉環理論。其康復治療同以往的“手功能康復”相比，更加注重“腦功能重塑理論”在其中的作用，體現了鏡像療法與針刺的相對優勢。

綜上所述，針刺八邪穴結合鏡像療法對腦卒中上肢運動功能障礙患者進行治療，明顯改善了腦卒中后偏癱患者上肢和手的運動功能，加速了腦卒中后患者上肢和手功能的恢復期限，提高患者的生活質量，值得臨床推廣和應用。