運動想象聯(lián)合優(yōu)化運動技能訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后上肢功能障礙的效果

吳海霞，林夏妃，潘晶晶，宋振華

腦卒中是影響人類生命和健康的常見疾病，我國每年新發(fā)腦卒中患者超過240萬，約70%～80%的腦卒中患者遺留肢體的殘疾[1]，其中超過60%的患者存在上肢和手功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也成為腦卒中患者康復(fù)治療的棘手問題之一[2]。人類的上肢和手功能精細復(fù)雜，在大腦皮層投影范圍較大，針對腦卒中偏癱患者上肢和手功能的康復(fù)多數(shù)需從中樞和外周兩個方面進行干預(yù)[3]。運動想象療法是一種主動式中樞干預(yù)方法，近年來在腦卒中后偏癱康復(fù)治療中廣泛應(yīng)用[4]，優(yōu)化運動技能訓(xùn)練從外周干預(yù)可促進腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)[5]，但兩種方法聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)腦卒中患者肢體功能的研究開展不多，本研究自2018年1月起對腦卒中后上肢功能障礙患者聯(lián)合應(yīng)用運動想象和優(yōu)化運動技能訓(xùn)練進行干預(yù)，探討聯(lián)合干預(yù)對腦卒中后上肢功能障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2020年1月本院康復(fù)科收治的腦卒中后上肢功能障礙患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦出血或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；初次發(fā)病，病程<6個月；存在單側(cè)上肢功能障礙；年齡40～75歲；生命體征平穩(wěn)；自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢有創(chuàng)傷、手術(shù)史，本次發(fā)病前既已存在功能障礙；患肢合并肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、良惡性骨腫瘤等疾病；顱腦創(chuàng)傷、手術(shù)史；腦卒中處于進展期；合并卒中后嚴(yán)重抑郁、失語或視覺、聽覺障礙、認(rèn)知障礙；心肝腎嚴(yán)重疾病或嚴(yán)重感染性疾病。按照隨機數(shù)字表法將76例患者分為對照組和觀察組各38例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有入選研究對象均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，包括降血糖、降血壓、抗血小板聚集及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。并予以常規(guī)康復(fù)治療，包括良肢位的擺放、平衡訓(xùn)練、坐位和立位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練等，肩關(guān)節(jié)進行前屈、水平外展、上舉外展、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；前臂訓(xùn)練包括向前旋轉(zhuǎn)和向后旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)和手的訓(xùn)練包括腕背伸、手指伸展和對指訓(xùn)練等。上述訓(xùn)練每日2次，上午、下午各1次，每次20min，每周6d，共治療4周。對照組于常規(guī)康復(fù)治療后進行運動想象訓(xùn)練，治療在一個安靜、舒適、溫度適宜的室內(nèi)進行。患者平臥，呼吸均勻，全身放松。首先由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者用健側(cè)上肢完成肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)各個方向的運動和手部動作，使患者理解正確的運動模式和感覺，之后想象由患側(cè)上肢進行上述動作，記住動作要領(lǐng)。讓患者觀看健康人握球、抓鉛筆、端杯子、梳頭、寫字等生活中常用動作，之后由患者想象用自己患側(cè)上肢完成上述動作，動作由易到難，由簡單到復(fù)雜，每個動作進行10次想象，完成后休息10s繼續(xù)進行下一個動作，這個過程確保患者注意力集中，不要受其它干擾，專注于想象。

最后患者注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境，患者慢慢睜開眼睛，結(jié)束訓(xùn)練，運動想象治療每次20min，每日1次，每周6d，共治療4周。觀察組除接受對照組訓(xùn)練方法，并于運動想象訓(xùn)練后進行優(yōu)化運動技能訓(xùn)練[7]，內(nèi)容如下：①上肢夠取物品訓(xùn)練：包括肩關(guān)節(jié)前屈90°、水平外展90°、上舉外展90°伴外旋、前臂的旋轉(zhuǎn)、腕部的背伸訓(xùn)練，將患肢放在OT桌上，在桌面上反復(fù)進行肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展運動，以增加關(guān)節(jié)之間協(xié)調(diào)運動，幫助患肢在矢狀面上完成滑動完成夠取物品動作；②模擬抓握-放開物體訓(xùn)練：抓握訓(xùn)練包括腕關(guān)節(jié)伸展和伴隨拇指、食指對指的屈曲環(huán)繞物體運動，后者于前臂中立位或旋后位進行。放開物體訓(xùn)練，包括拇指外展、掌指關(guān)節(jié)伸展和前臂中立位的腕關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練、前臂旋后位的拇指與其余四指的對指訓(xùn)練；③日常生活動作訓(xùn)練：如喝水，模擬手握持水杯，拇指逐漸向嘴唇靠攏、觸碰，指導(dǎo)患者將手向頭部移動，直至觸摸至頭頂模擬洗頭或梳頭動作；患側(cè)手觸碰健側(cè)肩部，模擬夾持物品和洗澡動作。上述訓(xùn)練每日1次，每次20min，每周訓(xùn)練6d，共訓(xùn)練4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①表面肌電信號(surface electromyography signal，sEMG)測定：治療前及治療結(jié)束后3d內(nèi)對2組進行患肢的sEMG測定，應(yīng)用上海諾威MyoMove-EOW型表面肌電檢測儀，患者取坐位或臥位，放松上肢肌肉，記錄肩外展、屈肘、伸肘、腕背伸時對應(yīng)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌的sEMG值，檢測時將電極片置于肌腹隆起處，對被測肌肉進行被動牽伸、放松各3次，每次5s，記錄上述各肌肉均方根(root mean square，RMS)和中位頻率(median frequency，MF)。②上肢功能評定：治療前及治療4周后運用Fugl-Meyer上肢評定量表(Fugl-Meyer assessment-upper extremities，F(xiàn)MA-UE)[8]，F(xiàn)MA-UE包括屈肌共同運動、伸肌共同運動、上肢反射活動等6個維度共33項內(nèi)容，總分66分，評分越高表示上肢功能越好。③上肢和手功能評定：治療前及治療4周后應(yīng)用布朗茨手部測試量表(Bronz hand test scale，BzH)[9]，該量表共包括用叉子進食、拿木杖上樓梯、抓小螺栓等7向測試任務(wù)，總分60分，評分越高表示上肢和手功能越接近正常。④日常生活活動能力評定：治療前及治療4周后應(yīng)用改良Barthel指數(shù)量表(Modified bar-thel index，MBI)[10]，總分100分，評分越高表示生活活動能力越好。

2 結(jié)果

治療前2組患者患側(cè)上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌RMS和MF值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后，2組患側(cè)上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌RMS和MF值較治療前均明顯增加(均P<0.01)，且觀察組以上指標(biāo)均明顯高于對照組(均P<0.01)。治療前2組患者患側(cè)上肢FMA、BzH及MBI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療4周后，2組患肢FMA、BzH及MBI評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，觀察組以上評分均明顯高于對照組(均P<0.01)。見表2～4。

表2 2組患者治療前后患側(cè)上肢RMS值比較

3 討論

運動想象療法是近年來應(yīng)用于臨床的康復(fù)訓(xùn)練方法，這種方法在無肌肉活動參與的情況下，在患者大腦中重復(fù)想象、模擬某項運動，根據(jù)運動記憶激活大腦中樞特定區(qū)域神經(jīng)功能，從而提高患肢的運動功能[11]。心理神經(jīng)肌肉理論認(rèn)為肢體的隨意運動發(fā)生之前，總>會在中樞系統(tǒng)先產(chǎn)生運動意念，然后產(chǎn)生神經(jīng)興奮傳導(dǎo)至四肢肌肉產(chǎn)生運動，運動想象療法與實際運動存在一致的運動“流程圖”，腦卒中患者盡管運動功能障礙，但大腦中樞仍保留著完整或部分的運動“流程圖”，運動想象療法進一步完善和強化這一運動“流程圖”，從而改善運動功能[12]。運動再學(xué)習(xí)方案是20世紀(jì)80年代產(chǎn)生于澳大利亞的一種運動療法，這種療法將腦卒中后運動功能恢復(fù)看作一種再學(xué)習(xí)的過程，強調(diào)患者在主動參與的前提下誘導(dǎo)肌肉運動。本研究對該方案進行了優(yōu)化，更加強調(diào)患者的個體化、導(dǎo)向性、循序漸進的練習(xí)，合理引導(dǎo)患者主動參與訓(xùn)練。優(yōu)化運動技能訓(xùn)練注重環(huán)境和訓(xùn)練的組織安排，指導(dǎo)患者學(xué)會最佳的運動控制，鼓勵患者及其家屬主動參與訓(xùn)練，促進偏癱肢體功能的恢復(fù)[13]。

研究表明，對腦卒中后偏癱患者分別進行運動想象療法和與之相匹配的實際運動時，能夠激活大腦中樞相似的功能活動區(qū)和神經(jīng)傳導(dǎo)路徑[14-15]。本研究將運動想象療法與優(yōu)化運動技能訓(xùn)練聯(lián)合起來應(yīng)用于腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)治療，上肢FMA、BzH評分及MBI評分均較對照組顯著提高，表明兩種訓(xùn)練方式聯(lián)合應(yīng)用更有效改善上肢功能，提高患者的生活自理能力。動想象療法可對運動相關(guān)的中樞進行反復(fù)刺激干預(yù)，優(yōu)化運動技能訓(xùn)練在外周對所想象的動作進行反復(fù)強化，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強可塑性，聯(lián)合訓(xùn)練方式可促進受損神經(jīng)細胞的重組和運動傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的重建，在中樞神經(jīng)和外周肌肉的雙重干預(yù)下，患者上肢和手功能得以快速恢復(fù)。運動想象可直接刺激動作所涉及的大腦皮層，從而激活運動控制區(qū)域腦組織功能，使患者能夠調(diào)節(jié)并主動進行運動控制，提高康復(fù)訓(xùn)練的效率；同時對上肢反復(fù)進行優(yōu)化運動技能訓(xùn)練，不斷進行反饋和再學(xué)習(xí)，不斷向大腦皮層輸入正確的運動模式，從而發(fā)揮強化中樞和促進運動意圖有效輸出的治療作用。兩種訓(xùn)練方式有機融合，形成閉環(huán)式信息反饋，并將信息作用于與功能相關(guān)的中樞，促進上肢和手功能的恢復(fù)[16]。

sEMG是將肌肉或肌細胞產(chǎn)生的生物電變化經(jīng)電極引導(dǎo)、放大并記錄而產(chǎn)生的時間-序列信號，RMS表示肌肉放電的有效值，表現(xiàn)為肌電信號的變化，與運動單位募集和興奮節(jié)律的同步程度有關(guān)，是描述肌肉激活程度的指標(biāo)，MF是肌肉收縮時放電頻率的中間值，與肌肉組織中快肌纖維和慢肌纖維的比例有關(guān)，因此sEMG可較好的反應(yīng)肌肉的激活程度，是評價腦卒中后偏癱患者肌肉恢復(fù)情況的有效方法[17]。同時，sEMG與肌肉活動高度相關(guān)，并能夠?qū)τ诩∪饣顒忧闆r進行準(zhǔn)確的量化評估，能夠客觀、準(zhǔn)確的評價腦卒中后的肢體功能，從而對康復(fù)治療的效果進行準(zhǔn)確評價。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患側(cè)上肢三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸肌RMS、MF值均高于對照組，表明運動想象聯(lián)合優(yōu)化運動技能訓(xùn)練更有效提高肌肉的興奮性、運動單位募集和激活程度，促進了肌肉功能的重建和恢復(fù)。值得注意的是在運動想象訓(xùn)練完成后，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)將患者所想象的具體動作作為優(yōu)化運動技能訓(xùn)練的項目，并應(yīng)用到日常生活中，以不斷強化運動技能，提高運動想象的效果。

表3 2組患者治療前后患側(cè)上肢MF值比較

表4 2組患者治療前后患側(cè)上肢FMA、BzH及MBI評分比較 分，

綜上所述，運動想象聯(lián)合優(yōu)化運動技能訓(xùn)練可改善上肢肌肉sEMG指標(biāo)，提高上肢和手功能，改善患者的日常生活活動能力，干預(yù)腦卒中后上肢功能障礙效果顯著。本研究納入病例數(shù)較少，后續(xù)研究中將擴大樣本量、延長隨訪時間進一步驗證該方案干預(yù)效果。