普外科兒童擇期手術術前禁食禁飲最佳證據的精細化實踐

應 燕，徐紅貞，韓夢蘭，凌 云

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

最新的研究和指南均強烈推薦縮短兒童術前禁食禁飲時間，鼓勵術前2 h口服清飲料，以減少禁食和手術導致的分解代謝效應，降低術后胰島素抵抗，減少肌肉分解，保持氮平衡[1-2]。但臨床實際工作中，因為接臺手術時間的不確定，醫務人員習慣采取“一刀切”的禁食禁飲時間，導致患兒的禁食禁飲時間遠遠超過標準要求。國內外學者對患兒術前禁食禁飲的現狀調查顯示，擇期手術患兒術前禁食物平均時間為11.17～14.08 h，禁清飲料平均時間為10.93～12.61 h[2-4]。因此，本研究將術前禁食禁飲的最佳證據嵌入臨床情景，構建了禁食禁飲精細化實踐方案，以期縮短術前禁食禁飲時間，提升患兒及家屬對醫護工作的滿意度。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫院倫理委員會審核，患兒家長均知情同意。納入標準：美國麻醉醫師協會機體狀態分級標準(ASA)[5]評級Ⅰ～Ⅱ級的擇期手術患兒。排除標準：胃腸道功能障礙患兒，如胃食管反流、消化道梗阻等；肥胖、困難氣道、顱腦損傷、顱內高壓、昏迷等患兒；合并心腎功能不全等影響實驗安全性的患兒。選取2018年12月至2019年3月浙江省某三級甲等兒童醫院普外腔鏡中心擇期手術患兒260例為研究對象，以精細化實踐方案介入時間為界，2018年12月1日至2019年1月12日收治的擇期手術患兒130例為對照組，2019年1月13日至3月30日收治的擇期手術患兒130例為觀察組。對照組采用傳統禁食方案，因為手術時間的不確定，醫生根據模糊手術時間開出分批禁食醫囑00:00、4:00、6:00，手術患兒分3個時間批次開始禁食禁飲。護士根據醫囑做好宣教。觀察組根據禁食禁飲精細化實踐方案進行禁食禁飲處理。兩組患兒一般資料的比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。醫護人員29人，男10人，女19人；年齡23～43歲，平均30.9歲；醫生12人，護士17人；學歷，博士2人，碩士10人，本科17人；職稱，高級職稱5人，中級職稱9人，初級職稱15人。

表1 兩組患兒一般資料比較

表1(續)

1.2 方法

1.2.1確定問題與成立證據應用項目小組

基于目前病區擇期手術術前禁食禁飲時間過長，患兒主訴口渴、饑餓現象明顯，家長滿意度較低。提出臨床問題“如何縮短擇期手術患兒術前禁食禁飲時間”。依據PIPOST構建模式，將臨床問題轉化為循證問題。證據應用的目標人群(P)：需要住院的擇期手術患兒，排除胃腸道功能障礙患兒。干預措施(I)：構建術前禁食禁飲精細化實踐方案。證據應用的實施者(P)：病區及手術室護士、醫生、麻醉師、信息科工程師。結局(O)：術前禁食禁飲時間，術中及術后嘔吐誤吸發生率，口渴饑餓發生率，患兒及家長對術前禁食禁飲安排的滿意度。證據應用場所 (S):普外腔鏡中心。證據資源的類型 (T):指南、系統評價、證據總結。成立證據應用項目小組，成員共11人，1名護理部主任，負責部門協調溝通和質量控制；2名醫生分別為病區2個治療組的高年資醫生，負責病區手術的安排及手術時間估算；1名手術室護士為手術室責任組長，負責手術室和病區聯絡；1名麻醉科主任，負責麻醉風險控制；1名信息科工程師，負責信息系統完善；3名碩士在讀護士，分別為病區護士長和骨干護士，負責查找證據、證據評價、證據應用設計及進程控制、數據匯總及分析；2名病區護士為病區責任組長，負責數據收集。

1.2.2文獻檢索

遵循證據檢索金字塔的原則，進行系統化的檢索。檢索禁食禁飲相關領域的計算機決策支持系統、臨床實踐指南、系統評價等循證資源。中文關鍵詞：快速康復、加速康復外科、術前、禁食、清飲料、ERAS、麻醉指南、小兒麻醉。英文關鍵詞：ERAS,fast rehabilitation surgery,accelerate rehabilitation,pediatric anesthesia,oral intak,clear liquid,fasting,preoperative,preoperative care。

1.2.3證據總結評價及轉化

經過文獻質量評價，最終納入3篇指南和1篇系統評價，分別來自Up to date 1篇[6]、ESA(歐洲麻醉醫師協會網)1篇[7]、PubMed 1篇(系統評價)[8]、中國麻醉醫師網1篇[9]。總結與主題相關的證據13條。項目成員對證據的內在真實性和外在真實性進行FAME評價(F指證據的可行性，A指證據適宜性，M指證據的臨床意義，E指證據的有效性)[10]。最終納入12條證據，并轉化為審查指標10條。見表2。

表2 證據級別及質量審查指標

表2(續)

1.2.4構建術前禁食禁飲精細化實踐方案

小組成員把審查指標嵌入臨床情景，構建科學合理的擇期手術禁食禁飲精細化實踐方案。術前1 d由高年資醫生根據手術順序、手術醫生及手術方式預估每臺手術的手術時間，護士根據預估手術時間制定個體化飲食宣教單；術前集中進行宣教，以視頻、口頭講解及“317護”APP推送宣教資料的方式告知家長縮短禁食禁飲的益處、遵醫囑禁食禁飲的重要性，發放個體化飲食宣教單；術前1 d晚發放10%葡萄糖或告知家長準備合適的清飲料。手術當天6:30護士再次評估可能導致手術取消的風險因素，如上呼吸道感染、發熱、檢查未完成等，假如患兒存在手術取消的風險立即重新調整當日其余手術患兒最后一次進食進飲時間；6:30及交接班時再次提醒、鼓勵手術患兒口服清飲料，當天總量不超過300 ml。由小組成員討論，并委托信息科建立手術臺分配和手術進程實時查詢系統，手術當天護士長或病區責任組長通過信息查詢系統實時監控手術進程，對于手術時間比預計時間有延后的患兒，及時調整病區患兒的最后一次進飲時間；對于手術有可能臨時分臺或意外情況導致嚴重影響手術時間的，由手術醫生立即通知病區調整患兒禁食禁飲時間。

1.2.5臨床實踐

為了促進精細化實踐方案有效實施，加強醫務人員術前禁食禁飲相關教育及培訓，制訂并實施術前禁食禁飲“四評估”規范：首先術前1 d護士檢查術前準備完成情況，以免因手術準備未完成而影響手術，術前宣教以回饋法(Teach-back法)[11]的健康教育方式進行，通過教育、評估和再教育確保家長準確執行禁食禁飲的措施；其次夜班護士在患兒睡前再次提醒家長予患兒口服餅干等，并再次確認是否知曉禁食禁飲要求；術晨再次評估患兒是否存在影響手術的風險因素及禁食禁飲知曉情況；最后在送手術前再次詢問患兒的禁食禁飲情況以保證麻醉安全。

1.3 評價指標

1.3.1審查指標達到率

審查指標達到標準：臨床行為符合審查指標的視為達到標準。如指標9，醫務人員有指導擇期手術延遲的患兒再喝水的視為達到指標標準，沒有指導再喝水的視為未達到標準。審查指標達到率：實際臨床行為符合審查指標的例數/應該達到審查指標要求的例數，計算符合標準的百分比。通過查病歷資料、觀察、詢問等方法收集兩組患兒各項審查指標的達到率。

1.3.2術前禁食禁飲時間

術前禁食時間為最后進食時間至送手術室的時間，術前禁飲時間為最后一次飲用清液體或碳水化合物飲料時間至送手術室的時間。通過詢問、查詢病歷獲取。

1.3.3口渴及饑餓情況

送手術室前由責任護士詢問≥2歲、能表達口渴饑餓的患兒是否有口渴及饑餓，并記錄在案。通過查詢獲取。

1.3.4術中及術后嘔吐誤吸情況

術中及術后第1天嘔吐誤吸情況由查詢病歷及詢問家長后填寫。1例患兒發生1次及以上的嘔吐誤吸，計為1例。

1.3.5家長對術前禁食禁飲安排的滿意度

滿意度采用視覺模擬評分，非常滿意為10分，不滿意0分。由家長在術后第1天早上在調查表上進行打分，通過查詢獲取。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料采用例數、百分比表示，采用卡方檢驗或連續性修正或Fisher精確檢驗。計量資料采用均數±標準差進行描述，如果資料滿足正態分布和方差齊，則兩組間采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的，采用獨立樣本曼-惠特尼U秩和檢驗比較。設P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組審查指標達到率比較

審查指標2、4、5、6、7、8的達到率兩組都是100%，審查指標1、3、9、10的達到率觀察組高于對照組，見表3。

表3 兩組審查指標達到率比較 %(占比)

2.2 兩組觀察指標比較

觀察組禁食時間和禁飲時間均低于對照組，觀察組家長滿意度得分高于對照組，見表4。2歲以上患兒對照組77例、觀察組81例，對照組主訴口渴39例、觀察組19例，差異有統計學意義(x2=16.625,P<0.001)；對照組饑餓28例、觀察組25例，差異無統計學意義(x2=0.542,P=0.413)。兩組患兒在術中及術后均未發生誤吸，嘔吐對照組3例、觀察組3例。

表4 兩組患兒術前禁食禁飲時間及家長滿意度比較

3 討論

3.1 禁食禁飲精細化實踐方案能明顯縮短患兒術前禁食禁飲時間

本研究結果顯示，觀察組患兒的術前禁食禁飲時間低于對照組(P<0.01)，說明術前禁食禁飲精細化實踐方案能明顯縮短禁食禁飲時間。分析可能原因，傳統禁食禁飲方案的最大弊端在于手術時間估計粗略，導致實行了相對簡單的分批禁食方案。精細化實踐方案是通過總結和轉化擇期手術術前禁食禁飲的最佳證據，把最佳證據嵌入臨床情景，適合醫院臨床實踐制定的，是針對每例患兒的最佳禁食禁飲方案，從而縮短了患兒術前禁食禁飲時間。同時，審查指標1、3、9、10達到率觀察組高于對照組，經比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明傳統禁食禁飲方案在“醫務人員應接受術前縮短禁食禁飲的教育和培訓”欠缺,導致醫務人員落實禁食禁飲意識薄弱及相關知識不夠，進而導致臨床上無法落實指標3“鼓勵擇期手術患兒在手術2 h前攝入清液體和碳水化合物飲料，攝入量應≤5 ml/kg(或總量≤300 ml)，即術前2 h內不能再攝入液體”、指標9“醫務人員可指導擇期手術延遲的患兒攝入一杯水”和指標10“擇期手術的嬰兒及新生兒，在禁食2 h后應遵醫囑給予靜脈輸注含糖液體”的實施，從而延長了患兒禁食禁飲時間。而禁食禁飲精細化實踐方案充分考慮到上述問題，加強了醫務人員禁食禁飲方面相關教育和培訓，并對患兒及家長實施術前禁食禁飲“四評估”規范，進一步優化了方案的落實，從而縮短了患兒術前禁食禁飲時間。

3.2 禁食禁飲精細化實踐方案安全可行

本研究結果顯示，主訴口渴對照組39例、觀察組19例，經比較,差異有統計學意義(P<0.05)；主訴饑餓兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒在術中及術后均未發生誤吸，發生嘔吐對照組3例、觀察組3例。說明禁食禁飲精細化實踐方案實施不會增加手術風險，亦不會導致并發癥增加，這也與Shah等[12]的研究結果類似。同時，觀察組家長滿意度得分高于對照組，經比較，差異有統計學意義(P<0.05)。說明禁食禁飲精細化實踐方案實施后，患兒口渴發生率下降，家長滿意度上升。進一步分析，信息科為病區建立的手術臺分配和手術進程實時查詢信息系統，實現了手術臺分配及手術進程查詢，實時查看麻醉記錄單，使病區能及時、清晰地了解手術進展，從根本上解決了接臺手術時間不確定的問題，有助于病區更好地安排接臺手術患兒的禁飲時間，提高了方案實施的可行性。另外就護理而言，縮短術前禁食禁飲時間，減輕了患兒口渴，增加了患兒舒適度，降低了患兒及家長的焦躁情緒，減少了醫患矛盾，也明顯降低了呼叫次數，間接減輕工作量。由此可見，禁食禁飲精細化實踐方案對患兒完全是有利并且安全可行的。